Zpět na úvodní stránku...

SKUPINOVÁ PSYCHOTERAPIE

psychotiků v praxi

Irena Strossová

“Zprávy VÚPs” 1984

Opraveno s přihlédnutím k původnímu rukopisu

OBSAH:

1 ÚVOD *

2 ZVLÁŠTNOSTI PSYCHOTERAPIE PSYCHÓZ A NÁROKY NA TERAPEUTA *

(a) Role terapeuta při vedení skupinové psychoterapie psychotiků *

3 ORGANIZACE TERAPEUTICKÉ SKUPINY *

(a) Příprava pacientů na skupinu *

4 ORGANIZACE REŽIMU ODDĚLENÍ *

5 ZÁSADY TÝMOVÉ PRÁCE A UTVÁŘENÍ OPTIMÁLNÍ ATMOSFÉRY ODDĚLENÍ *

6 TERAPEUTICKÝ PROCES *

7 DISKUSNÍ SKUPINOVÁ PSYCHOTERAPIE *

(a) Biografické a nozografické diskuse *

(b) Diskuse k aktuálním problémům, tématické a interakční, s využitím speciálních úvodních technik *

8 PSYCHODRAMA *

(a) Terapeutické možnosti psychodramatu obecně *

(b) Terapeutické možnosti psychodramatu u psychotiků *

(c) Způsob vedení psychodramatu s psychotiky *

(d) Psychomelodrama *

(e) Imagoterapie *

9 PSYCHOGYMNASTIKA *

10 ARTETERAPIE *

11 MUZIKOTERAPIE *

12 KAZUISTIKY *

13 POSTHOSPITALIZAČNÍ PSYCHOTERAPEUTICKÁ PÉČE O PSYCHOTIKY *

14 KATAMNÉZY PSYCHOTIKŮ PO SKUPINOVÉ PSYCHOTERAPII *

15 VÝZKUM EFEKTU SKUPINOVÉ PSYCHOTERAPIE PSYCHOTIKŮ *

(a) Hodnocení efektu skupinové psychoterapie schizofreniků metodou sémantického diferenciálu *

(b) Vliv skupinové psychoterapie na revertenci schizofreniků *

LITERATURA *

PŘEDMLUVA

Skupinová psychoterapie psychotiků se dnes již v Československu provádí na celé řadě pracovišť, nejdelší tradici však má v Psychiatrické léčebně v Opavě, kde ji soustavně a každodenně provádíme od r. 1962. Zde má skupinová psychoterapie psychotiků svůj propracovaný a neustále zdokonalovaný systém, který vychází z obecných základů dynamické psychoterapie a zvláštností psychoterapie psychóz, využívá celé škály různých metod, jež jsou zařazeny do pevného denního a týdenního režimu, a staví na týmové práci a optimální sociální atmosféře oddělení. Opavský systém, vypracovaný pro doléčování a rehabilitaci psychotiků, se v praxi osvědčil, což dokazují katamnézy našich pacientů i srovnávací výzkumné studie. Tento systém také prokázal svou životnost a reprodukovatelnost s dobrými výsledky i na jiných pracovištích, kam jeho základní koncepci přenesli pracovníci, kteří se s ním seznámili na svých stážích v Opavě. Léta soustavné práce nás v mnohém poučila a toto poučení bychom rádi předali všem, kteří o ně mají zájem. Proto předkládáme čtenáři tuto publikaci, jejíž zaměření je ryze praktické: předpokládá základní teoretické znalosti, vychází z dlouholetých vlastních zkušeností a chce především pomoci v praxi všem, kteří se skupinové psychoterapii psychotiků budou věnovat.

Po teoretické stránce odkazujeme čtenáře v české literatuře zejména na práce E. Syřišťové a na další publikace, uvedené v seznamu. V textu se úmyslně vyhýbáme literárním údajům i citacím cizích zkušeností a vycházíme důsledně z vlastní praxe. Ta nás po mnoha letech opravňuje k určitým závěrům, v nichž jsme někdy ve shodě s jinými autory, ale někdy se s nimi také rozcházíme (to nechť posoudí čtenář sám). Jestliže v této práci věnujeme více místa jednotlivým psychoterapeutickým metodám (zejména psychodramatu), je to proto, že náležité přizpůsobení těchto metod potřebám psychotiků považujeme za velmi důležité a domníváme se, že užitečnost a úspěšnost těchto metod u psychotiků je do značné míry závislá na tom, jak jich terapeut umí využívat. Na druhé straně chceme předem zdůraznit, že žádná metoda není samospasitelná a psychoterapie psychotiků nemůže nikdy stavět jen na určité dovednosti, strategii a taktice terapeuta, ale jejím základem je vždy a především terapeutický vztah, jehož prvním předpokladem je kladný vztah terapeuta k pacientovi. V případě skupinové psychoterapie má pak zásadní význam celá sociální atmosféra oddělení.

Přáli bychom si, aby toto dílko bylo pro psychoterapeuty také povzbuzením k práci, která je sice náročná, ale daří se trpělivým a vytrvalým.

Při této příležitosti děkuji MUDr. Pavlu Hlavinkovi, PhDr. Marii Drábkové a všem sestrám psychoterapeutkám za dlouholetou spolupráci a řediteli Psychiatrické léčebny v Opavě MUDr. Slavoji Hřebíčkovi za všestrannou podporu.

Zvláště pak děkuji doc. MUDr. Jaroslavu Gebhartovi, CSc., řediteli Výzkumného ústavu psychiatrického v Praze, který vydání této práce umožnil.

Autorka

1. ÚVOD

Psychoterapie psychotiků se v praxi na celém světě stále více rozšiřuje a o její opodstatněnosti snad na tomto místě ani není třeba diskutovat. Teoreticky je podložena celou řadou studií zvláště u schizofrenie a prakticky se její efekt ukazuje zejména v doléčování, rehabilitaci a resocializaci schizofrenních pacientů, získává však svoje místo i v doléčování a rehabilitaci u cyklofrenie, parafrenie, smíšených psychóz aj. Stává se součástí komplexní terapie psychóz, která vychází z praktického poznatku, že biologická terapie sama o sobě nestačí k odstranění všech projevů psychózy, k normalizaci narušených vztahů pacienta s okolím a k jeho znovuzačlenění do společnosti a běžného života, k čemuž musí napomáhat psychoterapie, socioterapie, pracovní terapie atd.

Dosud je někdy diskutována otázka, zda je u psychotiků vhodnější individuální nebo skupinová psychoterapie, v praxi se však stále více používá psychoterapie skupinová. Vedle důvodů časové hospodárnosti tu hrají roli i zvláštní výhody skupinového působení: skupinová psychoterapie více přibližuje pacienty sociální realitě, což psychotici velmi potřebují, umožňuje jim novou pozitivní zkušenost v širších sociálních interakcích a usnadňuje značně jejich resocializaci. Některé její specifické výhody, jak se projevují v našem systému, popíšeme v příštích kapitolách. Úvodem však chceme podotknout, že i když doporučujeme skupinovou psychoterapii, varujeme před podceněním individuální práce s pacientem.

Namístě je pak nikoli dilema, zda individuální či skupinová psychoterapie, ale otázka, kdy individuální a kdy skupinová psychoterapie, a kdy a jak obě formy kombinovat. Toto je téma, kterému by mohla být věnována rozsáhlá samostatná studie. Dílčím způsobem na tuto otázku odpovídáme v kapitolách 3(a), “Příprava pacientů na skupinu”, 8(d), “Psychomelodrama”, a 12, “Kazuistiky”. V úvodu chceme alespoň stručně shrnout několik poznatků: k přípravě psychotických pacientů na skupinu stačí někdy jeden individuální přípravný pohovor, citlivý terapeut však musí odhadnout, kdy tomu tak není, a pak je nutná delší individuální příprava (až několikatýdenní). Terapeutický vztah je mnohdy nutno v průběhu skupinové psychoterapie posilovat individuálními psychoterapeutickými pohovory a terapeut k nim musí být vždy připraven. Konečně velmi se nám osvědčila kombinace skupinové psychoterapie s individuálním psychomelodramatem, které samo v sobě obsahuje prvky psychoterapie individuální i skupinové (s jediným pacientem hraje skupina terapeutů). Individuální psychomelodrama se nám také ukázalo jako nejúčinnější forma psychoterapie u velmi těžkých a předčasně zchronizovaných schizofrenií, kde hluboký autismus je dlouhodobou překážkou psychoterapie skupinové.

2. ZVLÁŠTNOSTI PSYCHOTERAPIE PSYCHÓZ A NÁROKY NA TERAPEUTA

Rozdíl mezi psychoterapií neuróz a psychoterapií psychóz vyplývá z rozdílu mezi neurotikem a psychotikem, který je dán především vzdáleností neurotického nebo psychotického prožívání od prožívání zdravých lidí. Neurotikovy potíže, jeho chování a prožívání jsou nám méně vzdálené a méně cizí než potíže, chování a prožitky psychotikovy. Psychotik, a zejména schizofrenik, tuto vzdálenost také pociťuje. Tím je dána první obtíž psychoterapie psychotiků, a to nesnadnost navázání kontaktu (jehož souvislosti mohou být ovšem mnohem širší).

Neurotické stavy poměrně snadno chápeme, kdežto psychotické nám jsou na první pohled nesrozumitelné. Jakmile se nám však podařilo citlivým a trpělivým přístupem navázat s pacientem hodnotný kontakt, tj. získali jsme jeho důvěru, můžeme i tento psychotický svět lépe pochopit. Důvěrou ze strany pacienta a pochopením ze strany terapeuta se pak vzdálenost zmenšuje a psychoterapie s navázaným psychoterapeutickým vztahem může zdárně pokračovat.

Typickými psychotickými projevy, které jsou nám značně vzdálené a cizí, jsou bludy a halucinace. Pro psychotika mají obranný charakter a nesmíme mu je tedy vyvracet, aniž bychom mu za ně poskytli jako náhradu opěrný bod v realitě.

Obecně platí (nejen pro bludy a halucinace), že jen pomalu a nenásilně musíme převádět psychotika z roviny jeho chorobného prožívání do úrovně reality, v níž mu musíme především poskytnout emoční oporu a bezpečné místo v mezilidských vztazích zde a nyní, abychom mu mohli pomoci najít jeho místo a jeho úlohu ve vnějším světě a v budoucnosti. Jedině s touto oporou v realitě můžeme pacienta postupně vést ke kritickému náhledu na onemocnění.

Úskalím psychoterapie psychotiků, zejména schizofreniků, bývají jejich negativistické až hostilní postoje vůči terapeutovi. Lze je odstranit jedině tím, že je v terapeutickém vztahu neopětujeme, což vyžaduje někdy maximální trpělivost a toleranci ze strany terapeuta. Vlídná akceptace pacienta i s jeho hostilními projevy zabraňuje jejich reprodukci a umožňuje pacientovi významnou emocionální korekci (která znamená často zásadní pokrok v celém průběhu psychoterapie, jak jsme se o tom opakovaně přesvědčili).

Ze zvláštností psychoterapie psychóz, které jsme zde jen stručně nastínili, vyplývají i zvláštní nároky na terapeuta, který psychoterapii psychotiků provádí. O některých jsme se již zmínili: je to především citlivý přístup, značná míra tolerance a trpělivosti a kladný emoční vztah k psychotickým pacientům. Snad základem všeho ostatního je kladný emoční vztah, s nímž souvisí i autentický zájem. Kdo tento vztah k psychotikům má, dokáže k nim jistě i citlivě přistupovat, dokáže svůj opravdový zájem o jejich problémy přiměřeně projevovat a tím snadněji s nimi navazuje kontakt a terapeutický vztah. Schopnost tolerovat jejich negativní projevy se při jistém osobnostním základu dá vypěstovat. Konečně se terapeut při práci s psychotiky musí naučit velké trpělivosti: nesmí očekávat rychlé pokroky a vždy brilantní výsledky. Ani dlouhé týdny bez viditelného efektu ho nesmí odradit (často se drobné změny odehrávají uvnitř pacienta a teprve po delší době se projeví navenek), a “malý” úspěch je také úspěch.

1. Role terapeuta při vedení skupinové psychoterapie psychotiků

Skupinová psychoterapie psychotiků vyžaduje od terapeuta více aktivity než skupinová psychoterapie neurotiků. Tato aktivita však nesmí být zaměňována s jednoznačnou direktivitou či dokonce s tvrdou autoritativností: terapeut, i když v roli aktivního vůdce, zůstává především milující, chápající, tolerantní, chránící a povzbuzující. Je tedy ve své aktivitě protektivní a pozitivně stimulující. Zejména však vnáší do atmosféry skupiny bezpečí a jistotu, které psychotici velmi potřebují.

Vybízí například k projevům i autistické a depresivní pacienty, ale akceptuje i jejich mlčení – nevynucuje si odpověď nebo určitý způsob chování, ale trpělivě čeká, až působením terapeutického procesu časem dojde k žádoucímu vývoji. Dlouhé ticho ve skupině a napětí z toho vznikající přerušuje sám pobídkou dobře spolupracujících pacientů. Nesprávné názory nevyvrací, ale citlivě vybírá jiné pacienty, u nichž předpokládá názor správnější, aby diskusní formou vyslovili svoje mínění. Pobízí k interakcím ve skupině, ale také tyto interakce usměrňuje a pomáhá zvládat nebezpečné situace: vybízí k “pohlazení” depresivních, usiluje o vyvážení kritiky povzbuzením či pochvalou, snaží se o začlenění “outsiderů” do skupiny atd. Svým tolerantním postojem k negativním psychotickým projevům některých pacientů vede i skupinu k tomu, aby tyto pacienty “nezatracovala”, apod.

Je pro psychotiky modelem sociálního chování. Tak jako svou aktivitou aktivizuje jednotlivce i skupinu, tak také svými projevy kladného vztahu k pacientům stimuluje u nich pozitivní emoce a pozitivní emoční projevy mezi nimi navzájem. Podporuje tedy takové sociální interakce, které umožňují pacientům pozitivní sociální i emoční zkušenost, což je u psychotiků velmi důležité.

Autentičnost terapeuta při vedení skupinové psychoterapie psychotiků je podřízena výše uvedeným požadavkům: je dobré, dá-li najevo autentickou radost z pacientova chování, ale rozhodně nesmí projevovat autentickou zlost. Musí tedy rozlišovat autentičnost terapeuticky prospěšnou od autentičnosti škodlivé. Je ovšem žádoucí, aby se učil nereagovat ani vnitřně negativními pocity na různé negativní projevy psychotiků, což je tím snadnější, čím více se umí do pacientů vcítit, a tím častěji pak může být autentický.

Zbývá ještě zmínit se o postavení ostatních terapeutů (supervizora, koterapeuta, zapisovatele, případně stážistů) přítomných při skupinové psychoterapii psychotiků. Zdá se nám nejvýhodnější, když každou jednotlivou hodinu skupinové psychoterapie vede jeden terapeut a ostatní do průběhu zasahují jen minimálně. Větší počet projevů ze strany různých terapeutů spíše brzdí psychotiky v jejich vlastní aktivitě a může zvyšovat jejich nejistotu. Naopak střídání terapeutů ve vedení jednotlivých hodin je nejen prakticky nutné, ale také užitečné (muž, žena, odlišné osobnosti umožňují různé přenosy). Zápisy doporučujeme provádět zásadně až po skončeném sezení s pacienty. Zapisování v průběhu skupinové psychoterapie může některé psychotiky brzdit v projevu a potencovat jejich nedůvěru – navíc pozorovateli, který soustavně píše, unikají nonverbální projevy pacientů, které jsou u psychotiků někdy velmi významné.

3. ORGANIZACE TERAPEUTICKÉ SKUPINY

V našich podmínkách je skupinová psychoterapie psychotiků zaměřena na jejich doléčování a rehabilitaci, což znamená, že do ní zařazujeme pacienty po přeléčení akutní fáze psychózy aktivní biologickou terapií. Lehce dekompenzované psychotiky, kteří již jednou skupinovou psychoterapii absolvovali, můžeme ovšem při jejich rehospitalizaci zařadit do skupiny ihned. Kontraindikací je jistě bouřlivý psychomotorický neklid, masivní halucinatorní či bludná produkce, katatonní stupor, suicidální tendence apod. Samozřejmě je rovněž kontraindikací snížený intelekt. Při chronicitě onemocnění je třeba posuzovat každý případ individuálně: kde je ještě naděje na spolupráci a na zlepšení alespoň v oblasti sociability, lze i takovéhoto pacienta do skupiny zařadit. Přednostně je ovšem třeba poskytnout skupinovou psychoterapii pacientům poprvé hospitalizovaným, tj. při první atace jejich nemoci, protože tam lze od psychoterapie očekávat nejvýznamnější efekt.

Nejlépe se s psychoticky pracuje ve skupině, která je smíšená po stránce diagnóz i pohlaví a otevřená.

Z hlediska diagnostického jsou do skupiny indikovány všechny endogenní a psychogenní psychózy, relativní kontraindikací je pouze paranoia, která je pro skupinovou psychoterapii příliš svízelná. Diagnosticky heterogenní složení skupiny, které vychází z praktických potřeb, má nesporné výhody: pacienti manio-depresivního okruhu obohacují skupinu schizofrenních svým lepším kontaktem a teplejší emotivitou, skupina zase pomáhá manickým ke korekci jejich chování, povzbuzuje depresivní atd. I parafrenikům se systemizovanými bludy, kteří většinou jen velmi obtížně získávají kritický náhled na své psychotické produkce, může skupina v tomto směru pomoci. Větší část skupiny tvoří ovšem schizofrenici, kteří také psychoterapii nejvíce potřebují. Podle našich zkušeností není na závadu, je-li do psychotické skupiny občas zařazen i velmi těžký neurotik (obsedantní apod.), jehož problematika se již blíží problematice psychotické. Obecně však kombinaci neurotiků s psychotiky v jedné skupině nedoporučujeme, protože každá z těchto diagnostických kategorií vyžaduje jiný způsob psychoterapeutické práce a takto smíšená skupina by také těžko mohla fungovat jako terapeutický celek.

Heterogenita skupiny po stránce pohlaví je u psychotiků velmi prospěšná: umožňuje obdobné interpersonální situace jako v běžném životě a značně usnadňuje jejich resocializaci. Již pouhý společný pobyt psychotických mužů a žen na jednom oddělení je vede k lepší sebeúpravě a ke společenštějším formám chování – ve skupinové psychoterapii pak umožňuje významné modelové situace, trénink v přiměřené komunikaci s osobami opačného pohlaví (pro schizofreniky velmi důležitý) apod.

Heterogenitu po stránce věku omezujeme určitými hranicemi: dolní je přibližně u 18, horní kolem 45 let. Vzhledem k nedostatku speciální péče o adolescenty zařazujeme ovšem někdy do skupiny i pacienty sedmnáctileté (jen výjimečně i šestnáctileté), s plným vědomím toho, že to není ideální. Pacienty nad 45 let zařazujeme jen zřídka, involuční psychózy už vůbec ne. Přítomnost dvou generací ve skupině je užitečná, umožňuje opět modelové situace atd. Z přednostního zařazování poprvé hospitalizovaných však vyplývá, že většina pacientů ve skupině je ve věku do 35 let.

Konečně k otázce otevřené nebo uzavřené skupiny: otevřená je pro psychotiky výhodnější, protože pacienti, kteří v ní jsou již delší dobu, velmi dobře působí na nově příchozí, mohou být pro ně skutečně terapeutickým činitelem, jsou jim vzorem a ukazatelem perspektivy. V otevřené skupině je sníženo na minimum riziko vzájemného posilování psychotických projevů (např. paranoidity, deprese apod.) a naopak je velmi usnadněno získání kritického náhledu na onemocnění. Výměna pacientů v otevřené skupině vytváří také dynamické sociální pole s větším počtem sociálních kontaktů a pestřejšími možnostmi sociálního učení. (Osvědčuje se praxe, kdy každý týden 2-3 noví pacienti do skupiny přicházejí a přibližně stejný počet je jich propuštěn.)

Počet členů v terapeutické skupině se může pohybovat mezi 8 a 24. Se vzrůstajícím počtem pacientů roste nebezpečí, že někteří uniknou naší pozornosti, a zmenšují se možnosti přiměřené aktivizace autistických a pasivních. Nejlépe se pracuje se skupinou osmi- až dvanáctičlennou, praktická potřeba nás však většinou nutí mít skupinu početnější. Při psychogymnastice, arteterapii a psychodramatu větší počet není na závadu, protože tyto metody umožňují dostatek projevu a zážitků všem a zkušený terapeut stačí celé dění obsáhnout a zvládnout. Obtížnější je situace při skupinových diskusích: zvláště pro diskuse biografické a nozografické je nutno početnější skupinu dělit na dvě menší a pracovat s každou zvlášť v intimnější atmosféře, která pro tyto účely lépe vyhovuje a usnadňuje otevřený projev jednotlivců a verbální zapojení všech. Ostatní celodenní program, který je společný, udržuje pak dostatečně kohezi celé velké skupiny.

1. Příprava pacientů na skupinu

Přípravě psychotických pacientů na skupinovou psychoterapii je třeba věnovat zvláštní péči. Již v akutní fázi nemoci, jakmile to jen jejich stav dovolí, by se s přípravou mělo začít – jednak individuálními pohovory s pacienty, jednak diskusemi v malých skupinkách o jejich aktuálních problémech.

Zařazení do systematické skupinové psychoterapie musí předcházet individuální přípravný rozhovor, ve kterém terapeut především dá najevo svůj kladný vztah k pacientovi a zájem po všech stránkách mu pomoci a potom mu vysvětlí, v čem mu skupinová psychoterapie může prospět. Vysvětlení se řídí do značné míry individuálním stavem a potřebami pacienta: nepovažujeme za nutné podávat psychotikovi předběžně podrobný výklad skupinové psychoterapie a jejích metod, ale je důležité odstranit jeho úzkost, například poukazem na to, že ve skupině se postupně naučí komunikovat s lidmi, což mu zatím činí velké potíže, že se naučí lépe se vyznat sám v sobě i ve svých vztazích k okolí apod. Ke zmenšení počáteční pacientovy úzkosti slouží také ujištění o přátelské atmosféře skupiny, zásadách vzájemné pomoci atd. Konečně musí být v úvodním pohovoru pacientovi také poskytnuta jasná perspektiva do budoucnosti (optimistická, ale vycházející z reálných možností), včetně přibližného termínu jeho propuštění (na které pacienti často nekriticky naléhají). Mnohdy můžeme pacientovi již při tomto rozhovoru nabídnout, že až ve skupinové psychoterapii lépe pozná svou nemoc, může se naučit předcházet jejím případným recidivám. K další informaci pacientů o podstatě skupinové psychoterapie a o zásadách práce skupiny (otevřenost, odpovědnost, dodržování důvěrnosti) slouží text vyvěšený na oddělení. Individuální přípravný rozhovor však žádným textem nemůže být nahrazen.

V některých případech dokonce pacienti k zařazení do skupiny potřebují delší individuální přípravu. Na druhé straně se setkáváme i s psychotiky, kteří si o zařazení do skupinové psychoterapie sami žádají, což je dáno dlouhou tradicí našeho systému a tím, že pacienti jsou o něm již předem částečně informováni.

4. ORGANIZACE REŽIMU ODDĚLENÍ

Režim oddělení, na kterém se skupinová psychoterapie psychotiků provádí, musí být pevně stanoven a detailně rozpracován. Pevný denní a týdenní režim je v doléčování a rehabilitaci psychotiků velmi prospěšný nejen proto, že umožňuje systematickou práci s pravidelným využíváním různých psychoterapeutických metod a různých aktivit, z nichž každá má svou specifickou hodnotu, ale také proto, že vnáší do života psychotiků jistý řád a koherenci, soustavně je aktivizuje a tím je lépe připravuje na budoucnost po propuštění. Optimální přizpůsobení režimu terapeutickým cílům při daných provozních a personálních možnostech je tedy pro organizátory prvořadým úkolem.

Jako vzor může sloužit opavský režim, ve kterém je 12 hodin týdně věnováno skupinové psychoterapii, z čehož 8 hodin je vyhrazeno skupinovým diskusím (z toho 4 bio- a nozografii), 2´ týdně je na programu psychogymnastika, 1´ týdně psychodrama a 1´ týdně arteterapie, fakultativně se zařazuje skupinová muzikoterapie na místo diskusní skupiny. Psychoterapeutické aktivity jsou plánovány v pracovním týdnu denně od 9 do 10 hodin a od 10:30 do 11:30 hodin, v pondělí a ve čtvrtek ještě od 13:30 do 14:30 hodin. V odpoledních hodinách probíhá denně pracovní terapie, 1´ týdně (v úterý) sportovní terapie a ve večerních hodinách 3´ týdně (v pondělí, úterý a ve čtvrtek) kulturní terapie. Všechny tyto aktivity se provádějí s celou pacientskou skupinou, bio- a nozografické diskuse při větším počtu pacientů se dvěma podskupinami. S individuálně vybranými pacienty se hraje 1´ týdně psychomelodrama. Ve středu mají pacienti od 16 do 20 hodin osobní volno na vycházku do města, případně návštěvu kina nebo jiného kulturního podniku, v pátek ve 12 hodin odjíždějí domů na dovolenky.

Týdenní program po stránce psychoterapeutických hodin je stanoven takto:

Pondělí:	1. hodina:	diskuse o prožití dovolenek a aktuálních problémech pacientů –
	2. hodina:	psychogymnastika –
	3. hodina:	arteterapie.
Úterý:	1. hodina:	diskuse k výkresům arteterapie –
	2. hodina:	bio-a nozografická diskuse.
Středa:	1. hodina:	bio- a nozografická diskuse –
	2. hodina:	psychodrama. (Odpoledne individuální psychomelodrama.)
Čtvrtek:	1. hodina:	bio- a nozografická diskuse –
	2. hodina:	podle aktuálních potřeb skupiny tématická nebo interakční diskuse (případně s využitím speciálních úvodních technik) nebo muzikoterapie –
	3. hodina:	psychogymnastika.
Pátek:	1. hodina:	bio- a nozografická diskuse –
	2. hodina:	diskuse o aktuálních problémech a loučení s propuštěnými pacienty.

Hodiny psychogymnastiky, arteterapie a psychodramatu jsou závazné, náplň skupinových diskusí se pružně přizpůsobuje potřebám (takže ne vždy jsou 4 hodiny věnovány bio- a nozografii a dokonce nemusí být ani věnovány diskusi, když například v pátek zařadíme do programu aktivní skupinovou muzikoterapii.

Delší než hodinové psychoterapeutické sezení u psychotiků nedoporučujeme. Od nedořešeného problému nebo příliš napjaté situace ovšem neodcházíme, ale v tom případě trvání přece jen prodloužíme, abychom jednotlivce nebo celou skupinu nezanechali v nadměrné tenzi. Z časových důvodů také neprovádíme diskusní část arteterapie ihned po její části výtvarné (mohla by ovšem následovat týž den po přestávce).

Denní a týdenní režim je vyvěšen v tabulce na oddělení, aby se pacienti mohli podle něho neustále orientovat. Samozřejmě při dodržování tohoto režimu nevyžadujeme od psychotiků absolutní dokonalost, minutovou dochvilnost atd. S příslušnou mírou tolerance pouze žádáme, aby akceptovali určitá pravidla, nevyhýbali se jednotlivým aktivitám atd.

Dodržování režimu, stejně jako náplň některých jeho součástí (zejména večerní kulturní terapie) je do značné míry záležitostí pacientské spolusprávy. Pacienti jsou soustavně vedeni ke spoluzodpovědnosti za léčbu a veškeré dění na oddělení, k vlastní aktivitě a iniciativě. Organizační záležitosti a návrhy personálu i pacientů se řeší 1´ týdně na “organizační skupině” podle zásad terapeutické komunity.

V pracovní terapii zaměstnáváme pacienty jednak úklidem na stanici (kde není plánována uklízečka), jednak prací v parku a v zahradnictví léčebny, jednak speciálními ručními pracemi pod vedením rehabilitační pracovnice (náplň se pravidelně střídá). V rámci skutečné rehabilitace se rovněž snažíme umožnit pacientům v posledních 2-3 týdnech před propuštěním činnost blízkou jejich vlastnímu zaměstnání, pokud to jenom jde: kadeřnice upravují vlasy spolupacientkám, úřednice píší na stroji, rtg laborantky pomáhají v  ústavní rtg laboratoři, zámečníci pracují v ústavní kovodílně, výtvarníci malují v ústavním ateliéru, technici rýsují, studenti studují (a koncem týdne jsou z nastudované látky přezkoušeni) atd.

V kulturní terapii (jejíž název je velmi nepřesný, ale v naší ústavní praxi už příliš vžitý) je náplň velmi rozmanitá, od přednášek a besed až po společenské hry a zpěv při kytaře. Program se plánuje na dva týdny dopředu a jeho přípravu a vedení ponecháváme co nejvíce na samotných pacientech (ovšem na těch, kteří jsou již ve skupině delší dobu): kdo pěstuje včely, může připravit přednášku a besedu o včelařství, jiný může skupinu zaujmout vyprávěním o jiné zálibě či koníčku nebo promítáním diapozitivů z cest, někteří připravují besedy o politických, kulturních či sportovních aktualitách, někdo připraví zábavný kvíz, někdo hudební program apod.

Ještě k otázce prostředí, ve kterém jednotlivé aktivity probíhají: kulturní terapie se děje v postranní části denní místnosti, vybavené pohodlnými křesly, sportovní terapie a psychogymnastika se provádí v tělocvičně, arteterapie v ateliéru léčebny. Pro skupinové diskuse a psychodrama máme vyhrazenu přední část denní místnosti, kde na jedné straně je půlkruhové jeviště se třemi stupni. Při diskusích jsou židle pod jevištěm seřazeny do kruhu, ale zůstává nám možnost nechat kdykoli určitý problém přehrát na jevišti. Při vlastní psychodramatické hodině jsou židle postaveny do řad jako v hledišti a terapeuti sedí vpředu po straně jako v lóži. Ukázalo se nám, že diskuse na židlích probíhají lépe než diskuse v křeslech – zdá se, že křesla psychotiky více izolují a podporují jejich pasivitu, kdežto židle v kruhu umožňují větší vzájemné přiblížení a povzbuzují aktivitu.

Dodržujeme a také všem doporučujeme dodržovat zásadu civilního oblečení terapeutů při psychoterapii. Za neméně důležité však považujeme, aby také psychotičtí pacienti při psychoterapii byli ve svém vlastním civilním oděvu a patřičně upraveni, k čemuž je soustavně vedeme.

5. ZÁSADY TÝMOVÉ PRÁCE A UTVÁŘENÍ OPTIMÁLNÍ ATMOSFÉRY ODDĚLENÍ

Je samozřejmé, že takovou intenzivní a systematickou skupinovou psychoterapii psychotiků, jakou popisujeme, nemůže provádět jediný psychoterapeut, ale je k ní nutný celý psychoterapeutický tým, jehož členové se musí neustále navzájem informovat o pacientech a skupinovém dění a sjednocovat se v terapeutickém postupu. Výměna informací a vzájemné konzultace musí být pravidelné i mezi psychoterapeuty a ostatním personálem oddělení, aby všichni zaujímali k pacientům v zásadě stejný psychoterapeutický postoj a jejich léčebné úsilí bylo jednotné. Dobrá týmová práce také znamená, že farmakoterapie pacientů se provádí s ohledem na to, jak se pacienti jeví ve skupinové psychoterapii, a nikoli nezávisle, což je u psychotiků velmi důležité.

Psychoterapeutický tým pro práci s psychotiky by měl být tvořen psychiatrem, psychologem a jednou až dvěma sestrami psychoterapeutkami. Přítomnost psychiatra v týmu je velmi prospěšná, zejména pro možnost maximálně pružného přizpůsobování farmakoterapie probíhající psychoterapii. Osvědčuje se (nejen v Opavě), když také přednosta oddělení je psychoterapeut a sám se na provádění skupinové psychoterapie aktivně podílí. Není to ovšem nutné – podstatný význam má pouze zainteresovanost přednosty na práci psychoterapeutického týmu a jeho konzultace s týmem před zásadním rozhodováním o biologické terapii, propouštění a budoucnosti pacientů. Nejzkušenější psychoterapeut týmu by měl být jeho vedoucím.

Příkladem týmové práce může být opavská praxe: zde se celý psychoterapeutický tým (primářka, lékař, psycholožka, jedna až dvě sestry psychoterapeutky) schází každé ráno půl hodiny před zahájením skupinové psychoterapie a na této schůzce rozebírá a shrnuje výsledky psychoterapeutické práce předešlého dne a plánuje práci dalšího dne (kdo kterou hodinu povede, jaká bude náplň skupinové diskuse, psychogymnastiky, arteterapie, jak se bude pracovat s určitým pacientem atd.). Při této příležitosti si také členové týmu předávají všechny své poznatky o pacientech (nejen ze skupinové psychoterapie, ale také z pracovní terapie, z individuálních pohovorů, z rozhovorů s příbuznými atd.) a zvažuje se vhodnost změny farmakoterapie, možnost propuštění jednotlivých pacientů, jejich pracovní zařazení atd. Členové týmu tu mají rovněž možnost ventilace vlastních problémů a uvolnění aktuálních tenzí, takže na skupinovou psychoterapii pak odcházejí také osobně připraveni.

Mezi jednotlivými hodinami si pak psychoterapeuti předávají informace o průběhu hodiny a provádějí zápisy. Běžně se každé hodiny zúčastňují dva psychoterapeuti, z nichž zkušenější skupinu vede, méně zkušený pozoruje a po skončení s vedoucím diskutuje a průběh zapisuje. Postupem času pak méně zkušený některou skupinu vede za účasti zkušenějšího jako pozorovatele a supervizora. Psychodramatu se zúčastňuje vždy maximální počet členů týmu, kteří v něm podle potřeby působí jako pomocní herci, a po skončení rozboru s pacienty se provádí ihned další rozbor v týmu. Toto je také nejvhodnější způsob výchovy nových členů týmu. Kontakt se sestrami ve střídavých službách je zabezpečen na časně ranních schůzkách u vrchní sestry. Zásadně se nespoléháme jen na písemné předávání informací, ale zdůrazňujeme živý kontakt, rozhovory a konzultace, a to na všech úrovních.

Vedle týmové práce personálu je třeba ještě vyzvednout sociální atmosféru oddělení, která je nepochybně důležitá pro terapii jakýchkoli pacientů, a pro psychotiky s jejich zvláštní citlivostí má zcela mimořádný význam. Této sociální atmosféře proto musíme věnovat velkou pozornost a pečlivě ji udržovat na optimální úrovni.

Na dobré sociální atmosféře oddělení se podílí nejen demokratizace režimu s pacientskou spolusprávou a vytváření pozitivních meziosobních vztahů uvnitř pacientské skupiny a mezi pacienty a terapeuty – velký význam má také harmonizace práce personálu (popsaná výše), ale i harmonizace vztahů uvnitř personální skupiny. Rozpory mezi pracovníky se vždycky nepříznivě odrážejí na pacientech, a proto je třeba jim předcházet anebo je ihned řešit. Konečně pro dobrou práci s pacienty je nutná určitá hladina duševní rovnováhy pracovníků, která jedině umožňuje žádoucí psychoterapeutický postoj. O to vše je třeba usilovat formálními i neformálními prostředky.

Z formálních prostředků k tomu slouží každodenní ranní schůzky psychoterapeutického týmu a jednou týdně skupinové pohovory celé personální skupiny, které mají pro nové členy ráz výcvikový, všem však poskytují možnost uvolnění aktuálních tenzí, lepšího vzájemného poznání i sbepoznání, zpětné vazby a korekce některých postojů atd. (Tyto skupinové pohovory personálu by alespoň zpočátku měl vést pracovník z jiného pracoviště.) V praxi se potvrzuje, že tou měrou, jakou se navzájem lépe poznáváme, lépe se chápeme a můžeme se mít raději. Tak se soustavně harmonizují vztahy uvnitř personální skupiny a zvyšuje její koheze. Celému kolektivu se pak lépe pracuje, pracovní úkoly přestávají být záležitostí jednotlivců, ale stávají se společnou věcí všech a vytváří se skutečně optimální sociální atmosféra oddělení, kterou oceňují nejen pacienti, ale také stážisté, kteří sem přicházejí na výcvik.

Neformálně se ovšem na této atmosféře podílejí svým jednáním denně všichni pracovníci: ve vzájemném chování podobně jako ve vztahu k pacientům zdůrazňujeme demokratičnost, pozitivní stimuly a dostatek pochopení při maximální profesionální zodpovědnosti každého jednotlivce.

6. TERAPEUTICKÝ PROCES

Popišme si nyní terapeutický proces od vstupu pacientů do skupiny až k jejich propuštění. (Bude se týkat ve všech bodech schizofreniků, v řadě bodů i ostatních psychotiků.)

Prvním úkolem je navázat s pacientem kontakt. To je někdy velmi obtížné u autistických schizofreniků, a potom je nutné nesnažit se o násilné prolomení jejich autismu, ale pouze jemnými podněty postupně je z něho vyvádět. Obecně nesmíme od psychotiků hned na počátku žádat mnoho. Při úvodním představování ve skupině sdělují tedy pacienti ze svého života a onemocnění jen to, co sami uznají za vhodné. Přitom se příležitostně vyjadřují k problematice ostatních pacientů, zapojují se do tématických diskusí atd. Navazují vztah především s terapeutem a pozvolna i s ostatními členy skupiny a postupně se “otevírají” (zpočátku zejména za pomoci nonverbálních metod). K podrobnému vyprávění vlastního životopisu a onemocnění se dostávají teprve po třech až čtyřech týdnech pobytu, když už si na skupinové dění zvykli a jsou k souvislému vyprávění o sobě ochotni.

V průběhu navazování kontaktu je důležité umožnit pacientům prožít pocit, že jsou pochopeni. Někteří později spontánně sdělují, že zpočátku nechtěli o sobě hovořit, protože se jim zdálo, že je nikdo nemůže chápat. Jakmile však zjistili, že se ve skupině setkali s určitým pochopením, vystoupili ze svého uzavření a již tehdy pocítili úlevu.

V chápajícím prostředí skupiny se tedy pacienti odreagovávají a začínají se nově orientovat sami v sobě i ve světě. Přitom je musíme jen pozvolna převádět z roviny jejich chorobného prožívání do úrovně reality a v tom směru je nutno vést velmi opatrně celou skupinu. Je sice pravda, že při skupinové psychoterapii každý pacient může být každému terapeutickým činitelem, ale u psychotiků je zde zároveň i jisté nebezpečí negativního ovlivnění. Jen velmi zřídka se stává, že se pacienti například navzájem podporují ve svých paranoidních bludech. Daleko častěji pacient, který je sám ke své nemoci nekritický, logicky správně hodnotí bludné nazírání druhého. Zde ovšem musíme skupinu usměrňovat, aby nedošlo k banálnímu “vyvracení bludů”, které by nemělo smysl, ale aby diskuse zůstala diskusí, v níž by bludně smýšlející pacient neměl dojem, že je kategoricky odmítán. Velmi tu pomáhá systém otevřené skupiny, kde pacienti, kteří v ní jsou již delší dobu, svým vlastním kritickým náhledem jsou nevtíravým vzorem pro ostatní a dokážou s nimi také diskutovat nejvhodnější formou. Konečně velmi dobře tu působí prostý prvek analogie: když pacienti ve skupině navzájem zjišťují nápadnou podobnost svých bludných domněnek a navzájem vidí jejich neopodstatněnost, rychleji se od nich oprošťují a získávají kritický náhled na onemocnění.

U některých pacientů ovšem bludy perzistují dlouhodobě. Podaří-li se nám u nich alespoň izolovat tyto bludy od zbývajících zdravých složek jejich duševního života, zbavíme-li bludy jejich emočního náboje a jejich tlaku na pacientovo jednání (tj. “opouzdříme-li” je, jak to nazývá Syřišťová), lze i toto považovat za uspokojivý efekt psychoterapie tam, kde by bylo přehnané klást si cíle vyšší.

Ne vždy je také vhodné hlouběji rozebírat pacientovy traumatické zážitky a psychotické prožitky. Někdy to v pacientech vyvolává extrémní úzkost a nese s sebou nebezpečí další dezintegrace osobnosti (zejména u těžkých, chronifikujících schizofrenií). Pak je prospěšnější “obejít” tato nejchoulostivější místa jejich problematiky a uchýlit se k tomu, co nazývá Kretschmer “zakrývající” terapií. Jindy je však “odkrývající” psychoterapie možná, a to například až k odkrytí psychogenních kořenů bludů (zejména u schizofrenií incipientních, zařaditelných spíše k okrajovým formám).

Ve všech případech je však především důležité poskytnout pacientovi oporu v realitě a pomoci mu najít perspektivu do budoucnosti. Je nutné vyzvednout zbytky jeho zdravé osobnosti a všemožně je dále rozvíjet, povzbuzovat jeho zájmy a tendence vedoucí k realitě a vést ho k takovým reálným cílům, které pro něho mohou být emočně přitažlivé a kterých je schopen dosáhnout. Zároveň je třeba posilovat jeho sebevědomí a umožnit mu získat sociální uznání. K tomu všemu velmi napomáhá právě skupinová psychoterapie. První opěrné body získává pacient v realitě skupiny, jež vůči němu není hostilní ani odmítavá. Jeho sebevědomí se začíná posilovat úspěšným plněním jednoduchých úkolů, na něž stačí, a uznáním, jehož se mu za to dostává od skupiny. Začlenění do skupiny je prvním krokem k jeho znovuzačlenění do společnosti v běžném životě. Skupina mu také pomáhá řešit otázky jeho budoucnosti (i tyto problémy jsou u psychotiků podobné). Skupinová psychoterapie tak podstatně usnadňuje vlastní resocializaci psychotiků. Ovšem nezanedbatelná je okolnost, že prostředí skupiny a realita mimo zdi psychiatrické léčebny jsou přece jen rozdílné. Obavy z návratu do společnosti ve vnějším světě jsou u psychotických pacientů obvyklé. K překonání tohoto strachu a k lepší připravenosti pacientů na situace běžného života nejvíce pomáhá psychodrama.

Nakonec je třeba zdůraznit, že trvalost terapeutického efektu do značné míry závisí na možnostech sociálního uplatnění psychotika po jeho propuštění z léčebny a na celém jeho sociálním zázemí. Proto je často nutné jednání s pacientovým zaměstnavatelem, případně hledání nového zaměstnání, a vždy je vhodné být v kontaktu s pacientovou rodinou. S rodinnými příslušníky (zejména s rodiči a manželskými partnery) pracujeme jednak individuálně, jednak společně s “jejich pacienty”, ale někdy je také zveme do skupiny a využíváme jejich přímé účasti v psychodramatu, čímž se některé problémy vyřeší daleko rychleji, než kdybychom o nich s příbuznými pouze diskutovali. Tam, kde rodina dobře spolupracuje, je prognóza vždy nadějnější.

Celkově lze shrnout, že v terapeutickém procesu vedeme pacienta po navázání kontaktu k jeho osvobození od všeho chorobného a k rozvíjení všeho zdravého, ke kritickému náhledu na onemocnění a k reálnějšímu pohledu na svět, k co nejlepšímu jeho znovuzačlenění do společnosti.

Délka intenzivní skupinové psychoterapie psychotiků, aby bylo dosaženo žádoucího efektu, by měla být minimálně šest týdnů. Pouze u lehčích endogenních depresí a hypomanických stavů může být kratší. U schizofreniků a parafreniků je často užitečné ji prodloužit na sedm až osm, výjimečně až na dvanáct týdnů. Opakovaně jsme se přesvědčili, že zkrácení psychoterapie (prováděné někdy ze sociálních důvodů) nese riziko brzkého relapsu, kdežto prodloužení vede ke kvalitnější a delší remisi.

7. DISKUSNÍ SKUPINOVÁ PSYCHOTERAPIE

Otázky, které si nutně klade každý psychoterapeut začínající pracovat s psychotiky, jsou především tyto: jaký význam má probírání životopisů a onemocnění ve skupinové psychoterapii psychotiků, jak dalece je důležité hledání psychogenních faktorů a “smyslu” nemoci, nakolik má pro pacienta význam získání kritického náhledu na psychózu a v jaké míře ve srovnání s tím vším je třeba věnovat se orientaci pacienta na budoucnost. Léta nás poučila především v tom smyslu, že probírání životopisů a onemocnění je sice nutným základem k poznání a sebepoznání pacienta a k další práci s ním, jakož i ke skupinové práci na podkladě konfrontace a analogie, nesmí však být převažující částí naší práce a musí vždy vyústit v konkrétní orientaci pacienta do budoucnosti. Postupem doby jsme došli k takovému časovému rozvrhu, ve kterém pouze čtyři z dvanácti psychoterapeutických hodin týdně jsou věnovány bio- a nozografii jednotlivých pacientů, přičemž nozografie je spojována ihned s orientací do budoucnosti. Ostatní psychoterapeutické hodiny se zaměřují více na současnost a budoucnost, zčásti pacienta nenásilně připravují na rozbor jeho minulosti, ale zejména ho aktivizují v současnosti pro budoucnost. Zaměření na minulost, současnost a budoucnost je tedy rovnoměrně vyváženo.

Pokud jde o hledání psychogenních faktorů a “smyslu” nemoci, ne vždy zde docházíme k významným poznatkům. Tím však nemusíme být příliš zklamáni: i taková psychoterapie může být úspěšná, tj. může vést ke kvalitním, dlouhodobým remisím, jestliže jsme pacienta dostatečně resocializovali a dobře ho připravili na budoucnost. Zatímco pravý “insight” v dynamickém smyslu slova nepovažujeme tedy u psychotika za nutný a mnohdy se nám jeví ve skupinové psychoterapii nedosažitelný, nozognózi v psychiatrickém slova smyslu pokládáme za velmi důležitou, o čemž nás přesvědčily katamnézy našich pacientů. Psychotik s dobrou nozognózí po propuštění z léčebny dobře spolupracuje s psychiatrickou ambulancí a má větší naději udržet se v dobré remisi. Jestliže se u něho objeví první příznaky nové ataky, je schopen si uvědomit jejich chorobnost, včas na ně upozornit psychiatra a podrobit se přeléčení, které v takovém případě často může být pouze ambulantní. Když tedy v poslední době zdůrazňujeme v naší práci sociální učení a přípravu pacienta na budoucnost, rozbor jeho onemocnění a vypracování nozognóze považujeme stále za velmi důležité, protože získaná nozognóze má také podstatný vliv na pacientovu budoucnost.

1. Biografické a nozografické diskuse

K vyprávění vlastního životopisu se pacient dostává zpravidla ve čtvrtém až pátém týdnu svého pobytu ve skupině. Životopis si nepřipravuje písemně, ale volně ho přednáší podle cyklostylované osnovy, kterou dostává předem. (Písemné životopisy, které jsme vyžadovali kdysi, bývaly značně schematické a práce s nimi se nám neosvědčila.)

V osnově životopisu, kterou pacientům poskytujeme, je vysvětlující úvod tohoto znění:

“Všichni se chcete brzy uzdravit. Proto spolupracujte se zdravotnickým personálem a snažte se, aby ani jedna hodina psychoterapie neproběhla pro vás naprázdno, aby každá byla využita k prohloubení vašich znalostí o sobě a k vašemu zdokonalení, k přípravě pro váš další spokojený život. Doma na vás všichni čekají a těší se na vás, ale chtějí vás mít zdravé, takové, abyste nejen pomoc nepotřebovali, ale abyste sami byli schopni pomoc poskytnout a být oporou svým blízkým. Proto se zamyslete nad svým životopisem a snažte se na všechno si vzpomenout, abyste ve skupinové psychoterapii mohli podrobně vše říci. Poznáte-li lépe sami sebe a své onemocnění, můžete se naučit lépe žít a předcházet případnému opakování nemoci. Skupina vám k tomu pomůže.”

Vlastní životopis je pak v osnově rozdělen do šesti částí, jejichž základní otázky jsou pro pacienty formulovány takto:

1. Předškolní věk: místo a rok narození, materiální zabezpečení rodiny, počet sourozenců a dalších osob žijících v rodině, meziosobní vztahy: váš vztah k rodičům (koho jste měli raději), vztah mezi rodiči, vztah rodičů k vám a k vašim sourozencům, vaše vztahy se sourozenci, vaše vztahy k dalším důležitým osobám vašeho okolí v dětství (babička apod.), vaše vztahy ke kamarádům. První vzpomínka z dětství, nejpříjemnější a nejnepříjemnější vzpomínky, další významné zážitky, dětská přání a ideály.

2. Školní věk a dospívání: začátek školní docházky, zda jste chodili do školy rádi, nejoblíbenější předmět, školní prospěch, známky z chování, vztahy k učitelům a ke spolužákům, povahové rysy, zájmy a záliby, významné zážitky, příprava na budoucí povolání.

3. Zaměstnání: nástup do práce, platové podmínky a vývoj pracovního zařazení, vztah k práci, vztahy k nadřízeným, ke spolupracovníkům a k podřízeným, konflikty na pracovišti a jejich příčiny, případné změny zaměstnání a jejich příčiny, sebeuplatnění v zaměstnání.

4. Erotický život a manželství: začátek zájmu o děvčata či chlapce, první láska a další známosti, první pohlavní styk a další sexuální život, váš ideál muže nebo ženy, názor na ideální vztah mezi mužem a ženou. Sňatek a vývoj manželských vztahů, konflikty a jejich příčiny, způsob výchovy dětí, zda manželství splnilo vaše očekávání nebo v čem jste se zklamali.

5. Onemocnění: vaše životní situace na počátku onemocnění a události, které nemoci předcházely (zraňující zážitky, konflikty v rodině, v zaměstnání apod.). První příznaky onemocnění, které jste pociťovali (ale možná si tehdy neuvědomovali jejich chorobnost) a první projevy, které mohlo pozorovat vaše okolí. Další příznaky a průběh nemoci až do současnosti. Jak nemoc ovlivnila vaše chování v rodině, na pracovišti a ve společnosti a jak na to reagovalo vaše okolí, kdy jste vyhledali lékařskou pomoc, kdy a proč jste byli přijati do léčebny a jak probíhala vaše léčba. Pokud jste v léčebně opakovaně, jak došlo k recidivě nemoci a jaký byl celý průběh.

6. Současnost a budoucnost: jak se cítíte v současné době, v čem vám pomohla dosavadní léčba a skupinová psychoterapie, v čem by se váš stav mohl ještě zlepšit. Které problémy (v rodině, v zaměstnání apod.) si potřebujete vyřešit, co vás v životě těší a uspokojuje a co vám působí starosti, o které blízké osoby se můžete opřít a co můžete svým blízkým sami poskytnout. Jaké máte plány a přání do budoucnosti a co uděláte proto, aby se realizovaly.

Terapeut při probírání životopisu, onemocnění a dalších perspektiv pacienta jednak klade sám doplňující otázky, zejména však vybízí ostatní pacienty, aby se ptali, na co se chtějí zeptat, aby sdělovali pocity, které v nich vyprávění vyvolalo, aby vyjádřili svoje mínění na věc, atd. Pravidelně klade otázku: “Kdo z vás zažil něco podobného?” Některé situace nechává ihned psychodramaticky přehrát. Vede skupinu k tomu, aby vyjádřila pacientovi svou empatii, zájem a pochopení, případně i kritiku, ale také povzbuzení. Zároveň se snaží o to, aby z diskuse měl užitek nejen probíraný pacient, ale i ostatní.

V dětství našich pacientů poměrně často nacházíme zážitky, které je třeba psychoterapeuticky zpracovat. V mnoha případech z dětských pocitů nejistoty ve vztahu s rodiči nebo z pocitů nespravedlivé perzekuce ze strany rodičů vyrůstá později všeobecná nejistota v interpersonálních vztazích až paranoidita nejrůznějších forem. Někdy tu vidíme přímou návaznost pozdějších bludů, že pacientovi rodiče nejsou jeho vlastní, že mu chtějí ublížit apod. Podaří-li se nám, aby si pacienti odreagovali svoje emoce z dřívějších traumatických zážitků a aby zdravěji hodnotili minulé situace, ztrácí jejich onemocnění svou živnou půdu. Rovněž v sexuálním životě psychotiků (zejména schizofreniků) bývají často problémy, které souvisejí s poruchami jejich časné socializace a později se mohou různě projikovat do nemoci (neschopnost navazování kontaktu s opačným pohlavím, fantastické lásky na dálku, až erotomanické bludy atd.), a je třeba je rozebrat a zpracovat. Uzlovými body životopisů mohou být partnerské rozchody v erotických vztazích a těm se pak musíme zvláště věnovat.

Při probírání onemocnění vedeme pacienty zejména k tomu, aby oddělili všechno chorobné od zdravého a osvobodili se od chorobného, aby korigovali svoje minulé postoje a chování, případně napravili jejich důsledky. Zde je třeba velmi pečlivě vést pacienta například k tomu, aby rozpoznal, zda žádost o rozvod podal v důsledku svých paranoidních bludů vůči manželce nebo z důvodů reálně podložených, zda jeho žádost o rozvázání pracovního poměru byla podmíněna úvahami chorobnými či zdravými atd. Kde byly důvody chorobné, pacienti se pak smiřují s manželkami, odvolávají výpovědi ze zaměstnání atd. Také pacienty učíme rozpoznávat první, počáteční příznaky jejich nemoci, aby uměli zavčas poznat případnou recidivu a zabránit léčbou jejímu rozvoji. Celý rozbor onemocnění tak probíhá v těsné souvislosti s novou orientací pacienta do budoucnosti, v níž mu pomáháme najít reálně optimistickou perspektivu. Problémy onemocnění a budoucnosti jsou si u našich pacientů velmi podobné, a proto nebývá pro terapeuta obtížné dosáhnout v diskusi bohatého zapojení ostatních, kteří pomáhají probíranému, ale zároveň z toho mají sami prospěch. Často se také stává, že pacient z rozborů onemocnění jiných pacientů, jejichž problematika nemoci byla podobná, dospěje na základě analogie ke korekci vlastních bludů ještě dříve, než o nich začne souvisle vyprávět ve své nozografii, při níž si pak své nové postoje pouze utvrdí.

Efekt rozboru životopisu a onemocnění se u pacienta často projeví bezprostředně po jeho skončení v podobě velkého uvolnění a oživení přiměřené emotivity, komunikace i aktivity. Při důkladném rozboru životopisu a onemocnění má pacient možnost dospět i k obecnějším postojovým korekcím, které mohou být pro jeho další život významné. V tom směru mu ovšem pomáhají i ostatní psychoterapeutické hodiny a celý pobyt v terapeutické skupině.

1. Diskuse k aktuálním problémům, tématické a interakční, s využitím speciálních úvodních technik

Diskuse k aktuálním problémům je třeba zařazovat do programu pravidelně. O aktuální domácí situaci pacientů se nejvíce dovídáme v prvních pondělních diskusích, kde všichni referují o prožití dovolenek, o soužití v rodině a dalších kontaktech s okolím, o případných konfliktech či problémech. K aktuálním problémům mezi pacienty ve skupině se diskutuje při této příležitosti anebo kdykoli se vyskytne potřeba. Na posledních pátečních skupinách se většinou hovoří o plánech pacientů na dovolenky a do budoucnosti, přičemž zároveň probíhá loučení s propuštěnými. (Noví pacienti přicházejí do skupiny a představují se převážně v pondělí, což je optimální – z provozních důvodů je to však někdy nutné i v jiné dny a není to příliš na závadu, jelikož představování bývá stručné a novému pacientovi necháváme zprvu zcela na vůli, nakolik se do následující diskuse zapojí.)

Nejméně jednou týdně jsou na pořadu tématické nebo interakční diskuse, jejichž náplň se pružně přizpůsobuje aktuálním potřebám pacientů ve skupině. Co se bude v této hodině dělat a jakým způsobem, o tom rozhodne psychoterapeutický tým na své ranní schůzce podle toho, co se jeví aktuálně nejužitečnější. Jestliže například je ve skupině více pacientů, kteří mají problémy s pitím, zařadíme na program problematiku alkoholu, je-li zde několik pacientů s vážnými problémy manželskými, bude se hovořit o problémech v manželství apod. Má-li některý pacient sexuální problémy, o kterých si netroufl otevřeně promluvit při probírání vlastního životopisu, můžeme mu pomoci zařazením této problematiky do tématické diskuse, kde se k ní vyjadřují ze svých zkušeností ostatní. Poměrně pravidelně, není-li jiná aktuální potřeba, zařazujeme do diskusí témata “Co mi dává skupinová psychoterapie” a “Léky a význam jejich užívání” nebo “Jak předcházet opakování nemoci”. Vyskytují-li se u některého pacienta myšlenky na sebevraždu, můžeme stanovit jako téma “Sebevražedné myšlenky a proč má můj život cenu pro mne a pro druhé”. Zde ovšem musíme vždy pečlivě zvažovat nebezpečnost suicidálních myšlenek a nepřeceňovat v těchto případech význam psychoterapie, ale pamatovat především na náležitou léčbu biologickou.

Často je třeba zařazovat témata, která pomáhají nacházet v životě jeho světlé stránky (“Co mě v životě těší a uspokojuje”). Protože to psychotici mnohdy sami u sebe nedovedou, je někdy výhodné, aby si na toto téma pomáhali navzájem (“Co má v životě pěkného můj soused ve skupině a co mu může přinést radost”). Velmi užitečná jsou také témata k oživování reálných zájmů (“Co nejraději dělám”) a kladným emočním vztahům (“Koho mám nejraději, co mi dává on a co dávám já jemu”), k nacházení opory v mezilidských vztazích, ale i k uvědomění si vlastní hodnoty pro druhé (“Kdo mi může být oporou a co já mohu poskytnout svým blízkým”), k odstraňování obav z budoucnosti a k reálně optimistické perspektivě (“Čeho se po propuštění obávám a na co se těším”, Čeho bych chtěl v životě dosáhnout”). Některá témata jsou zaměřena na sebehodnocení, které je ovšem v diskusi konfrontováno s názory ostatních (“Které vlastnosti mi v životě vadí”), některé na vzájemná hodnocení, vztahy a přenosy (“Koho ze skupiny bych si vybral s sebou na pustý ostrov a proč”, “Koho mi připomíná můj soused ve skupině”), některá jsou uvolňující a pohádková nebo fantastická (“Kdybych potkal kouzelného dědečka, která tři přání bych si přál, aby mi je splnil”).

Terapeut při vedení těchto diskusí dbá především na to, aby se k tématu vyjádřili všichni členové skupiny, přičemž pořadí může být libovolné nebo po kruhu. Nechává co nejvíce diskutovat pacienty mezi sebou a je aktivní jen v tom smyslu, jak bylo vysvětleno v kapitole “Role terapeuta…”. Rovněž při diskusi “Co mi dává skupinová psychoterapie” vede pacienty k tomu, aby význam skupinové psychoterapie poznávali na základě vlastních zkušeností, které si sdělují navzájem, a vysvětluje sám co nejméně. Diskuse o významu léků a “Jak předcházet opakování nemoci” jsou jedinou výjimkou, kdy terapeut musí být do jisté míry racionálně explikativní, ale i zde se snaží, aby pacienti hovořili co nejvíce o vlastních problémech a zkušenostech (a poučné mohou být zvláště zkušenosti pacientů opakovaně hospitalizovaných).

Tématické diskuse v našem pojetí mají svůj nepopiratelný význam především v tom, že umožňují prohloubení práce na určité problematice se všemi pacienty, odpovídají aktuálním potřebám a podstatně pomáhají pacientům v orientaci do budoucnosti.

Pro zamyšlení nad sebou i ostatními, sebehodnocení, vzájemné hodnocení a interakční orientaci skupiny je výhodné využít v úvodu některou speciální techniku, hru s psychoterapeutickým potenciálem nebo sociometrický test.

Hry jsou organizovány tak, že se pacientům rozdají lístky, na které napíší svoje odpovědi na několik otázek (např. 1. jaký jsem, 2. jaký jsem ještě, 3. jaký bych chtěl být), a pak se podepíší, načež terapeut lístky vybere a předčítá odpovědi bez uvedení podpisu. Skupina se snaží podle odpovědí poznat autora a jeho sebehodnocení je ihned konfrontováno s hodnocením ostatních. Terapeut přitom dbá, aby všichni pacienti získali zpětnou vazbu bez přílišné tvrdosti, a zejména ti, kteří se podceňují, byli vyšším oceněním ze strany skupiny povzbuzeni. Některé hry mají žertovný ráz a vnášejí do skupiny uvolnění (“Co bych byl, kdybych byl živočich” atd.), některé oživují pozitivní zájmy a emoce (“Moje oblíbená práce, oblíbená zábava, nejmilejší osoba”).

Velmi se osvědčuje hra “Dávám ti tuto květinu, protože…”. Pacienti si při ní předávají živou nebo umělou květinu, přičemž dárce vždy vysvětluje, proč obdarovává toho nebo onoho, a obdarovaný pak pokračuje jako dárce vůči dalšímu. Vysvětlení jsou velmi spontánní a různá: “protože jsi tak pracovitý”, “protože pomáháš ostatním”, ale také “abys byl veselejší” apod. Dobře pracující skupina postupně přechází od hodnocení zásluh a kladných vlastností jednotlivců k povzbuzení pasivních a “zapomenutých”. Terapeut na seznamu pacientů zaznamenává čárkami, kolikrát byl kdo obdarován a neukončí hru dříve, dokud i poslední nemá alespoň jednu čárku. Výsledek má sociometrický význam a nechává se prodiskutovat, ale hra sama o sobě už vyvolává pozitivní emoce a zlepšuje celkovou atmosféru a kohezi skupiny, v čemž je její velký přínos.

Všechny hry skupinu velmi aktivizují, členy sbližují a umožňují jim pozitivní zážitky. Jsou také mezi pacienty velmi oblíbené.

Ve vlastních sociometrických testech užíváme raději přesně formulované otázky (“Koho ze skupiny bych si vybral 1. za otce nebo matku, 2. za syna nebo dceru, 3. za přítele nebo přítelkyni”) než otázky prosté obliby (“Kdo ve skupině je mi nejsympatičtější”) a zásadně nenecháváme psát negativní volby (“Kdo je mi nejméně sympatický”), abychom zabránili přílišnému zraňování. Výsledky testu terapeut zaznamená čárkami do seznamu pacientů a ihned se o nich diskutuje. Rozebírají se důvody voleb a zdůrazňuje se každé pozitivní hodnocení. Zvláštní pozornost musí terapeut věnovat méně oblíbeným členům, které je třeba povzbudit a přiblížit skupině.

Užitečně lze s psychotiky využít také fantazií v relaxaci. Terapeut přitom navozuje pacientům ve stavu relaxace při zavřených očích fantazijní představy, které jsou v podstatě příjemné, ale rozvíjejí se u každého individuálně (například cesta sluncem ozářenou krajinou, vstup do zámku, otevření dveří na konci chodby a “co za nimi vidíte”), načež po ukončení relaxace pacienti sdělují svoje představy a pocity, které se rozebírají. Dostáváme se tak blíže vnitřnímu světu jednotlivců. Fantazie mohou však také odrážet vztahy ve skupině, navozujeme-li například představu společného pobytu skupiny v přírodě apod.

Přehled diskusních témat

Problémy sexuálního života

Láska a volba životního partnera

Problémy v manželství

Problémy rodičů s dětmi (a dětí s rodiči)

Vztah k autoritám

Problémy s alkoholem

Co mi dává skupinová psychoterapie

Léky a význam jejich užívání

Jak předcházet opakování nemoci

Sebevražedné myšlenky a proč má můj život cenu pro mne a pro druhé

Co mě v životě těší a uspokojuje

Co má v životě pěkného můj soused ve skupině a co mu může přinášet radost

Co nejraději dělám (v práci a ve volném čase)

Koho mám nejraději, co mi dává on a co dávám já jemu

Kdo mi může být oporou a co já mohu poskytnout svým blízkým

Čeho se po propuštění obávám a na co se těším

Čeho bych chtěl v životě dosáhnout

Které vlastnosti mi v životě vadí

Kterých vlastností si nejvíce cením a které z nich sám mám

Jaký jsem a jaký bych chtěl být

Koho ze skupiny bych si vybral s sebou na pustý ostrov a proč

Koho mi připomíná můj soused ve skupině

Kterou pohádkovou bytost mi připomíná můj soused ve skupině

Kterou pohádkovou bytostí bych chtěl být

Kdybych potkal kouzelného dědečka, která tři přání bych si přál, aby mi je splnil

Kdybych byl kouzelníkem, jakou vlastnost bych přičaroval svému sousedovi ve skupině a jaké přání bych mu splnil

Co bych dělal, kdybych vyhrál 200 000 Kč

Osvědčené hry s psychoterapeutickým potenciálem

1. 1) Jaký jsem
   2) Jaký jsem ještě
   3) Jaký bych chtěl být
2. 1) Která je má nejlepší vlastnost
   2) Která vlastnost mi v životě vadí
   3) Kterou vlastnost bych ve větší míře potřeboval
   4) Která je má nejtypičtější vlastnost
3. Jaký jsem:
   1) klidný nebo dráždivý
   2) otevřený nebo uzavřený
   3) pracovitý nebo pohodlný
   4) moje typická vlastnost
4. Co bych byl, kdybych byl:
   1) živočich
   2) rostlina
   3) počasí
   4) nábytek
5. 1) Moje oblíbená práce
   2) Moje oblíbená zábava
   3) Moje nejmilejší osoba
6. 1) Mé nejmilejší předměty
   2) Mé nejmilejší osoby
   3) Nejhezčí zážitek, na který si vzpomínám
7. “Dávám ti tuto květinu, protože…”

Vhodné sociometrické testy

1. Koho ze skupiny bych si vybral:
   1) za otce nebo matku
   2) za syna nebo dceru
   3) za přítele nebo přítelkyni
2. Koho ze skupiny bych si vybral:
   1) za nadřízeného
   2) za spolupracovníka
   3) za společníka na dovolenou
3. Koho ze skupiny bych si vybral s sebou na pustý ostrov

1. PSYCHODRAMA

Psychodrama je psychoterapeutická metoda spočívající v improvizované dramatické hře, řízené terapeutem a sledované diváky. V psychoterapii psychotiků se uplatňuje jako metoda mimořádně účinná a podle našich zkušeností nenahraditelná. Přestože je tak významná, je dosud v praxi s psychotiky všeobecně málo rozšířená. Pravděpodobně je to způsobeno tím, že vyžaduje určité speciální znalosti, zkušenosti a dovednosti terapeutů. Proto považujeme za užitečné věnovat této kapitole více místa a shrnout nejprve obecně terapeutické možnosti, které psychodrama v praxi poskytuje, než přistoupíme ke způsobům jejich využití u psychotiků.

1. Terapeutické možnosti psychodramatu obecně

Prostředky, jimiž psychodrama terapeuticky působí, můžeme v podstatě rozdělit na prostředky pro psychodrama specifické a další nespecifické, z nichž některé se ovšem v psychodramatu uplatňují výrazněji než v jiných psychoterapeutických metodách.

I. Prostředky pro psychodrama specifické

a. Spontánní jednání. Terapeuticky významný je už ten fakt, že v psychodramatu se uvolňuje a rozvíjí pacientova spontaneita, která je nemocí téměř vždy zabržděna. Jednání znamená také mnohem více než vyprávění, je mnohem bezprostřednější a daleko spíše při něm vystoupí na povrch skutečnosti, které při pouhém hovoru zůstávají hluboko skryty. Terapeut i diváci tu poznávají pacienta mnohem lépe než při pouhé diskusi a pacient také lépe poznává sám sebe.

b. Mimořádná hodnota kontaktu pacienta s účastníky psychodramatu. Pacient, jehož kontakt s okolím je vždy nějakým způsobem malformován, navazuje v psychodramatu mnohem hodnotnější kontakt především s pomocným hercem, s nímž je na scéně, ale také s diváckou skupinou, která spoluprožívá vše, co se děje na jevišti, daleko více než to, o čem se pouze mluví ve skupinové diskusi. Zcela zvláštní druh kontaktu pak vytváří v psychodramatu alter ego (zpravidla člen terapeutického týmu), který vyjadřuje vnitřní hlas protagonisty a vstupuje tedy jaksi přímo do něho. Alter ego nejenom prohlubuje sebepoznání, ale také vytváří spojovací most mezi ním a skupinou: s pomocí alter ega se pacient více otevírá skupině, prostřednictvím alter ega ho skupina lépe chápe a navazuje s ním kontakt na nové úrovni.

c. Výměna rolí mezi protagonistou a pomocným hercem. Tímto způsobem jedině v psychodramatu je nemocnému dána možnost vystoupit sám ze sebe a podívat se na sebe očima druhé osoby. V této situaci pak pacient dochází k jedinečným a pro něho někdy velmi překvapivým závěrům.

d. Technika zrcadla. Při ní pomocný herec (zpravidla člen terapeutického týmu) na scéně věrně předvádí pacienta se všemi jeho způsoby chování v určité situaci, zatímco pacient (sedící mezi diváky) má možnost pozorovat se jako v zrcadle. Opět tedy, podobně jako při výměně rolí, se pacient dívá na sebe sama “zvenčí”, může se přesněji hodnotit, uvědomit si nové věci atd.

e. Technika dvojníka. Podobá se technice alter ega, avšak s tím rozdílem, že dvojník s protagonistou na scéně skutečně hraje (kdežto alter ego stojí za jeho zády), tj. kopíruje ho v jeho pohybech a ve všech akcích, zároveň však (stejně jako alter ego) verbalizuje jeho vnitřní pocity. Funkce dvojníka zahrnuje tedy v sobě prvky funkce alter ega a zrcadla.

f. Acting out. Jde o takový pacientův projev, kdy dochází k nápadné exteriorizaci jeho vnitřních pocitů se spontánním vybočením z mezí hry (například pacient se rozpláče nebo se rozčílí tak, až hrozí brachiálním násilím). Je to tedy jakési “vypadnutí ze hry”, dané pacientovými vnitřními prožitky. Moreno rozlišuje iracionální acting out v životě samém, který může být nebezpečný pro pacienta i pro jeho okolí, a terapeutický acting out v průběhu psychodramatu, který je užitečný, protože jednak umožňuje terapeutovi lépe poznat pacienta, jednak dovoluje pacientovi uvědomit si svá slabá místa a být na podobné situace v životě lépe připraven. Je pochopitelné, že náležitě zpracovaný acting out v průběhu léčby může zabránit acting outu v životě.

II. Prostředky v psychodramatu nespecifické

a. Odreagování a katerze. Jsou účinnými faktory i v jiných metodách, ale v psychodramatu se uplatňují velmi výrazně. Emoční prožitky jsou v psychodramatické akci mnohem větší než při pouhém hovoru a odreagování tu bývá snadnější a dokonalejší než při prostém slovním vylíčení traumatizující situace. Také tu daleko častěji dochází k výrazné katarzi – od afektivního vyhrocení přes zlom až k pocitu velké úlevy a úplného “očištění”. Katarze pak umožňuje nový pohled na problémy, přehodnocení situace a změnu postojů.

b. Učení. Je to opět prvek, který není pro psychodrama specifický, ale žádná jiná metoda neposkytuje tak široké možnosti zkoušení a nácviku nového chování v nejrůznějších situacích jako právě psychodrama.

c. Rozbor psychodramatické akce s dobře dávkovanými interpretacemi lze považovat za doplňující účinný faktor. (V tomto směru se však názory psychodramatiků různí.)

Další, méně významné specifické prostředky a nespecifické faktory můžeme v rámci stručnosti opomenout. Na okraj zbývá ještě poznamenat, že k využití všech terapeutických možností psychodramatu je nutné jeviště (klasické se třemi stupni) nebo jakýkoli vymezený prostor oddělený alespoň pomyslnou čarou od hlediště. Nezbytnými rekvizitami jsou stůl a židle, které mohou v různém uspořádání představovat cokoli podle potřeby (kamna, postel, pařez atd.).

1. Terapeutické možnosti psychodramatu u psychotiků

Terapeutické možnosti psychodramatu u psychotiků probereme nyní pro přehlednost podle pořadí, v jakém byly uvedeny na obecné úrovni, i když toto pořadí je ryze teoretické a podle praktického významu by bylo poněkud jiné.

a. Podíl psychodramatu na rozvoji spontaneity, zejména u zabrzděných depresivních a schizofrenních pacientů, je velmi významný. Je ovšem třeba volit zpočátku scény, které by pro ně byly snadné, a jen pomalu a opatrně přecházet k obtížnějším. Nemálo důležitá je ta okolnost, že v jednání na scéně se pacienti projevují daleko bezprostředněji než ve skupinové diskusi, takže je poznáváme mnohem lépe. Přitom také často dochází k odhalení skutečností, které psychotik před okolím skrývá: ve skupinové diskusi můžeme poměrně snadno zamlčovat a disimulovat, v psychodramatické akci je to však podle našich zkušeností prakticky nemožné. (Spolupůsobí tu ovšem zcela jiný kontakt s pomocným hercem, který pacient navazuje právě v živém jednání.) Tak například v jednoduché scéně setkání pacienta s manželkou po jeho příjezdu domů na dovolenku probíhá nejprve srdečné přivítání, rozhovor o dětech, domácnosti atd., až manželka přejde k dělbě práce a navrhne, že by pacient mohl zrýt kousek zahrady, a tu jsme překvapeni pacientovou odpovědí: “To nepřichází v úvahu! Vždyť víš, že mi odebírají sílu.” A vidíme, že pacientův blud o odebírání síly na dálku dosud trvá. (Ve skupinových diskusích ho úspěšně disimuloval, ve scéně však nebyl schopen vzít do ruky pomyslný rýč a dát se s ním do práce.)

b. Psychodrama velice napomáhá k navázání hodnotnějšího kontaktu s psychotikem. Jde především o kontakt protagonisty s pomocným hercem: například autistický schizofrenik, který ve skupinových diskusích téměř nepromluví, se může volně rozhovořit ve scéně, která je pro něho emočně příjemná a v níž se setkává s blízkou osobou, ke které má dobrý vztah. (Pečlivě přitom musíme volit, jaká situace by pro pacienta byla nejpříjemnější, a která osoba by v ní měla vystupovat.) Často potom pacient, který v diskusích komunikoval jen zcela povrchně, v psychodramatické scéně sdělí náhle věci hluboce významné.

Kontakt pacienta s celou skupinou se v psychodramatu rovněž zlepšuje, jelikož pacienti-diváci spoluprožívají psychodramatickou akci mnohem více než vyprávění v diskusi. Odráží se to v jejich mimice a gestech již v průběhu scény a v jejich slovních projevech ihned po skončení scény, I takoví pacienti, kteří při skupinových diskusích zůstávají stále více méně pohrouženi do sebe, psychodrama sledují se zájmem a často právě psychodramatická scéna je vyprovokuje ke spontánnímu slovnímu projevu. Spoluprožívání diváků pomáhá pacientovi, ale současně znamená mnoho i pro diváky: mohou se zároveň s protagonistou odreagovat, uvědomit si nevhodnost určitého chování a vhodnost jiného v určitých situacích atd.

Mimořádný význam má v psychodramatu s psychotiky alter ego. Autistickému nebo depresivnímu pacientovi, který se i v psychodramatu projevuje jen málo, může velmi pomoci správný zásah zkušeného člena terapeutického týmu ve funkci alter ega. V takovém případě alter ego vyjádří za pacienta jeho myšlenky a pocity, které on sám si netroufá nebo dost dobře nedovede sdělit. (“Mám pocit, jako by mezi mnou a všemi ostatními byla nějaká bariéra, nějaká stěna jako ze skla, přes kterou se s nikým nemůžu dorozumět…”) Pacient dosahuje často úlevy už tím, že za něho někdo jiný vyslovil to, co on sám se vyslovit neodvažoval. Někdy tu dochází k odreagování a katarzi, vyjádří-li alter ego pocity velmi významné. Vždy je však především důležité, že alter ego vysvobodilo pacienta z jeho osamocení a překlenulo propast mezi ním a skupinou, takže prostřednictvím alter ega ho skupina lépe chápe a navazuje s ním nový, lepší kontakt. (Jednotliví diváci spontánně sdělují: “Ale takový pocit jsem měl já také,” atd.) Tuto funkci alter ega může ovšem splnit jen zkušený člen terapeutického týmu, poněvadž jen od něho lze očekávat správný zásah, který je katalyzátorem psychodramatu, kdežto nesprávný zásah může být zvláště u schizofrenika velmi nebezpečný (přinejmenším ho může utvrdit v jeho autismu a negativismu).

c. Velmi prospěšně lze v psychodramatu s psychotiky využít techniky výměny rolí, a to v nejrůznějších jejích podobách a variantách (pomocným hercem však většinou musí být člen psychoterapeutického týmu). Tak například dvacetiletý hebefrenik stále zazlívá otci, že ho nedávno při jeho klackovitosti udeřil: při přehrávání této scény se chová vůči otci provokativně drze, ale po skončení scény naprosto není ochoten přijmout kritiku diváků. Při klasické výměně rolí se pak dívá sám na sebe očima otce, v závěru scény už na syna (tj. na sebe sama) napřahuje ruku a po zastavení dramatické akce přiznává, že “teď už měl skutečně chuť dát mu facku”. Získává tak konečně kritičtější náhled na svoje chování a lépe chápe otce.

Někdy můžeme pacienta nechat zahrát jeho otce (nebo jiného partnera) ne takového, jaký skutečně je, ale takového, jakého by ho chtěl mít: pacient v roli ideálního otce, obdařeného svatou trpělivostí a povolností, si většinou rychle uvědomí, že takový otec ve skutečnosti nemůže existovat, a opět má příležitost zhodnotit jinak svou konfliktní situaci.

U psychotiků je však velmi užitečná zejména zastřená výměna rolí: v tom případě pacient na scéně nehraje doslova se sebou samým, ale s jinou osobou, která se mu v něčem velmi podobá – v podstatě se tedy dívá téměř na sebe sama. Například pacient, jehož kritičnost k minulým bludům pronásledování se nám zdá pochybná, se ve scéně setkává s přítelem, který trpí podobnými paranoidními bludy. Protagonista tu zpravidla s přítelem velmi soucítí, ale zároveň bývá schopen přijmout kritický postoj k jeho bludnému nazírání, uklidňuje ho a reálně hodnotí situaci. Když takto vidí u druhého neopodstatněnost jeho bludných domněnek, jež se podobají jeho vlastním, utvrzuje se i v kritickém náhledu na své onemocnění. Podobně můžeme přehrávat setkání s přítelem autoakuzujícím, megalomanickým atd. Podle toho, jak pacient tuto zastřenou výměnu rolí zvládne, lze spolehlivě hodnotit jeho současný stav. Pokud nehrajeme scénu předčasně, k úplnému selhání by nemělo dojít.

d. Techniky zrcadla využíváme u psychotiků méně často. Je však možné “nastavit zrcadlo” například pacientovi, který v určité scéně odmítá hrát, ačkoli předtím v jiných již hrál bez zábran. Některý člen týmu ho pak ve scéně zastoupí a předvádí ho se všemi jeho obvyklými způsoby chování. Toto zrcadlo může být někdy i poněkud zakřivené, tj. některé pacientovy projevy mohou být přehnané – tím spíše je pacient vyprovokován, aby šel sám předvést, jak by se v dané situaci skutečně zachoval. (Je však nutno mít se na pozoru, abychom pacienta takto neprovokovali předčasně.)

e. Techniku dvojníka používáme u psychotiků jen ojediněle, protože ji většinou může nahradit alter ego nebo zrcadlo. Osvědčila se však například v situaci, kdy schizofrenní pacientka odmítala mluvit se svým otcem (ve skutečnosti i v psychodramatu), mluvila však normálně s matkou, s terapeuty i spolupacienty. Když do scény s otcem vstoupil spolu s pacientkou její dvojník, který ji napodoboval ve všech jejích odmítavých gestech i grimasách a stručně přitom verbalizoval její vnitřní pocity, pod tlakem dvojníka pacientka posléze k otci promluvila (první její slova byla ovšem: “Dej mi pokoj!”). V dalších scénách pak vypověděla otci všechno, co proti němu měla (nešlo o bludy), odreagovala se a také ve skutečnosti se její vztah s otcem konečně znormalizoval.

f. Dojde-li u psychotika v psychodramatické scéně k acting outu (například k agresivnímu jednání ve zlosti), je třeba důkladně ho zpracovat. Nejprve necháme doznít pacientův afekt, načež jeho příčiny s pacientem rozebereme a pokusíme se oslabit jejich účinnost. Jsou-li příčiny vysloveně psychotické (například bludy) musíme s pacientem pracovat dál v tomto směru. Jsou-li méně psychotické a pacient si po rozboru uvědomuje iracionalitu svého počínání v acting outu, dáme mu možnost, aby se při opakování stejné nebo podobné scény naučil reagovat přiměřeně dané situaci a racionálně.

g. Psychodrama poskytuje psychotikům možnost odreagování a katarze v nejrůznějších oblastech: může jít o významné konflikty z dětství, o konfliktní situace z pozdějšího života (erotické, manželské, v zaměstnání atd.) i ze současnosti, ale také o zážitky ryze psychotické. Přehrávání bouřlivých psychotických scén s pacienty tak, jak je skutečně prožili, není vždy nutné a často není ani vhodné pro nebezpečí vyvolání těžko zvládnutelné úzkosti. Obecně lze v tomto směru doporučit spíše opatrnost. Nicméně někdy (zvláště u onemocnění nedlouho trvajících a psychoterapeuticky přístupnějších), jestliže scény vhodně zvolíme a celý postup náležitě realizujeme, může u pacienta dojít k prospěšnému odreagování, případně až k mohutné katarzi, kterou následuje úplné přehodnocení situace a významná změna postojů. Tak například schizofrenní pacientka v celé řadě scén znovu prožívá svoje fantastické pocity, že je milována jedním kolegou (se kterým se setkává pouze náhodně a hovoří s ním o banálních věcech). Ve vrcholné scéně pak obtěžuje tohoto kolegu v noci v jeho bytě až do té míry, že si lehne k němu do postele. V průběhu poslední scény je značně rozrušená, po scéně však u ní dochází k velkému uvolnění. Její první slova jsou: “Hej bola som trapná!”, načež si sama ze sebe začíná dělat legraci a koriguje posléze svůj erotomanický blud.

h. Nesmírné možnosti poskytuje psychodrama psychotikům jako prostředek učení a resocializace ve vlastním slova smyslu. V psychodramatické akci má pacient jedinečnou příležitost učit se vhodnému sociálnímu chování, cvičit se ve zvládání různých pro něho obtížných situací atd. Přehráváním nejrůznějších scén z rodinného, společenského a profesionálního života připravujeme pacienta na budoucnost a zmírňujeme jeho strach z ní. V příjemných scénách mu umožňujeme pozitivní sociální zážitky a posilujeme jeho pozitivní emoce, v dobře dávkovaných nepříjemných scénách ho otužujeme proti možným budoucím traumatům. Tak například scéna návratu do zaměstnání může být (podle pacientova stavu a našeho terapeutického záměru) koncipována jako neutrální, radostná (se srdečným uvítáním), anebo v ní pacient může být vystaven nepříjemným dotazům spolupracovníků na jeho onemocnění. Nezvládne-li tuto situaci dost dobře, jiní to zkoušejí na jeho místě, až se to někomu podaří dokonale. Obdobně se pacienti učí reagovat přiměřeně na výtky svých nadřízených, na vybízení kamarádů k pití alkoholu, na špatnou náladu manželky nebo pozdní návrat manžela domů atd. Mnozí také potřebují trénink v běžném společenském chování a mladí schizofrenici zejména v navazování kontaktu s osobami opačného pohlaví, což jim psychodrama také velmi dobře umožňuje.

Naši pacienti hrají tyto scény vesměs velmi ochotně, dobře chápou jejich význam a mnoho z nich těží. Po propuštění nám také často sdělují, že se v životě setkali s různými těžkostmi, ale dovedli se s nimi vyrovnat, protože “psychodramatem byli na ně připraveni”.

i. Po skončení každé scény sdělují pacienti-diváci svoje dojmy a pocity, které v nich scéna vyvolala, a protagonista tak získává zpětnou vazbu, sám se ovšem ihned také vyjadřuje. Rozbor toho, co se dálo na jevišti, provádí pak terapeut (s pomocí celé skupiny) v rozsahu, jaký situace vyžaduje, vždy však s jistou opatrností: zejména se vyhýbá interpretacím, které by pro psychotika mohly být neúnosné (ty si ponechává pro psychoterapeutický tým a plánování další práce s pacientem), a snaží se především o pozitivní stimulaci protagonisty.

1. Způsob vedení psychodramatu s psychotiky

Úvodem je třeba říci, že psychodrama lze využívat (a v našem systému je také využíváno) ve třech formách: jednak lze uprostřed skupinové diskuse kdykoli přejít k přehrávání situací a problémů, na které jsme v diskusi narazili a které si rozehrání vyžadují, jednak můžeme celou hodinu se skupinou věnovat psychodramatu s určitým stanoveným cílem (který je centrován na jednoho protagonistu nebo na více členů skupiny, případně umožní aktivní zapojení všem), nebo konečně může terapeutický tým hrát psychodrama s jedním vybraným pacientem bez účasti pacientské skupiny (v Opavě takto užíváme psychomelodrama).

Při skupinových diskusích přistupujeme k psychodramatickému přehrávání zejména tam, kde chceme určitou interpersonální situaci lépe objasnit (pacient například vypráví, co řekl manželce nebo šéfovi, ale důležité je vědět, jak jim to řekl) a tam, kde chceme pacientovi umožnit, aby se odreagoval (vidíme-li, že obsah vyprávění je u něho spojen s velkou emoční tenzí). Jde-li o velmi závažnou problematiku, nebudeme ji ovšem rozehrávat uprostřed diskuse, ale odložíme ji na vyhrazenou psychodramatickou hodinu, abychom celou skupinu více zainteresovali na pacientových problémech (někteří pacienti se zapojí jako pomocní herci a ostatní v roli diváků sledují dramatickou akci okamžitě mnohem živěji než předcházející vyprávění). Velmi vhodné je také využít psychodramatu ve smyslu učení, jakmile se v diskusi ukáže tato potřeba.

Tento způsob využívání psychodramatu neklade velké nároky na terapeuta a nevyžaduje nutně zapojení dalších členů terapeutického týmu. Terapeut musí umět odhadnout, kdy a s kým je přehrávání vhodné. Například přehrávání biografie a nozografie skýtá mnoho příležitostí a probíraný pacient je pak protagonistou. Pomocného herce ze skupiny si může zvolit sám, nebo mu ho vybere terapeut, vidí-li, že by to pro pacienta byl příliš těžký úkol. Jako pomocné herce vybírá terapeut pacienty, od kterých lze očekávat spolupráci, většinou takové, kteří jsou již ve skupině nejméně dva týdny. Námět pro psychodramatickou scénu může vyplynout z jakékoli diskuse, terapeut však pamatuje vždy na to, aby psychotika nevybízel ke hře předčasně. Noví pacienti si musí ve skupině nejdříve zvyknout, psychodrama sledují nejprve jen jako diváci a k vlastnímu psychodramatickému vystoupení je vyzveme teprve tehdy, až toho jsou schopni. Přitom pečlivě vážíme jejich stav a podle něho volíme scény, do kterých je zapojujeme: často to zpočátku musí být situace pro ně příjemné nebo indiferentní a jejich role velmi jednoduchá, aby je zvládli a posílila se tím jejich sebedůvěra. Tak například pacienta, která je dosud velmi nejistý a verbálně zabržděný, vyzveme, aby zahrál vedlejší roli číšníka ve scéně, v níž protagonista s pomocným hercem sedí v kavárně. Jestliže je pacient naší výzvou příliš překvapen a váhá, povzbudíme ho slovy: “Ale ano, pane X, vy to jistě zvládnete!”, a po scéně ho nezapomeneme pochválit, jak dobře si v roli číšníka počínal. Pacient tím nabývá větší sebejistoty a ochotně pak hraje v dalších, pro něho významnějších scénách. Dodržujeme-li tato pravidla, pak se nestává, že by některý pacient v psychodramatu odmítal hrát, ale naopak spolupráce psychotiků je velmi dobrá.

Tyto nejobecnější zásady výběru scén, protagonistů a pomocných herců platí i pro celé psychodramatické hodiny. V těch však můžeme přistoupit i k přehrávání závažnější a složitější problematiky, jejíž rozehrání si vyžaduje více času a při níž je mnohdy nutné, aby se do hry zapojili členové terapeutického týmu – jako pomocní herci, alter ego apod. (Členové týmu musí účinkovat jako pomocní herci, chceme-li, aby role byla provedena přesně určitým způsobem, nebo očekáváme-li, že bude nutná výměna rolí.)

Program psychodramatické hodiny se předem plánuje v terapeutickém týmu: zaměřuje se většinou na ty pacienty, kteří již mají probrán životopis i onemocnění, ale určité nedořešené problémy jim zůstávají. Pokud je problematika závažnější, věnujeme pacientovi celou hodinu. Je-li méně závažná, může v hodině vystoupit i několik protagonistů, zvláště mají-li problémy podobné (například obava z určitých situací po propuštění). Konečně může nastat i případ, kdy někteří pacienti jsou již zcela bez problémů, které by bylo nutno s nimi přehrávat, a jiní nedospěli ještě do stavu, v němž by přehrávání jejich závažné problematiky bylo vhodné: potom můžeme zvolit program umožňující aktivní zapojení a pozitivní zážitky všem.

Příkladem orientace psychodramatické hodiny na jednoho pacienta je psychodrama s pacientkou, diagnostikovanou jako schizoformní paranoidní psychóza, která se po šesti týdnech skupinové psychoterapie zbavila svých paranoidních bludů a byla k nim kritická, přetrvával však u ní negativní vztah k švagrovi (který byl první osobou, vůči níž zaujala paranoidní postoj na počátku své nemoci), a to do té míry, že s ním nejen odmítala mluvit, ale nevycházela ani na zahradu, když na sousední zahradě byl švagr, bydlící ve společném dvojdomku. Naplánovali jsme tedy rámcově sled psychodramatických scén se švagrem od nejjednodušší (při níž by nemusela mluvit), až k nejnáročnější (při níž by už se švagrem měla volně hovořit) a realizovali jsme ho takto: v úvodním “rozehřátí” jsme s pacientkou probrali, oč příjemnější je nyní její život, když s manželem a se všemi lidmi dobře vychází a ničeho se nebojí. Nadhodili jsme, zda jí přece jen nevadí dosud napjatý vztah se švagrem. Pacientka připustila, že je pro ni mrzuté, že “nemůže” pracovat na zahradě, když na vedlejší zahradě je švagr. Vyzvali jsme ji, aby to tedy zkusila v psychodramatu. V 1. scéně švagr na sousední zahradě ryje (plot znázorňují dvě židle) a pacientka vychází na svou zahradu plít mrkev, doprovázena terapeutovým sugestivním povzbuzováním: “Švagr je vedle, ale vám to nevadí…” Pacientka na svém záhonu vytrvale pleje a hledí si jen své práce. Scéna proběhla beze slov a pacientka přiznala, že přítomnost švagra za plotem jí byla velmi nepříjemná a vydržet u práce ji stálo dost přemáhání. Všichni ji chválíme, že to dokázala. Pak ji připravujeme na to, že by mohla na zahradě pracovat s dcerou, která švagra zdraví, a že švagr by asi byl velmi překvapen, kdyby mu i ona odpověděla na jeho pozdrav. Ve 2. scéně pacientka pracuje na zahradě s dcerou, a když dcera přicházejícího švagra přes plot pozdraví a on její pozdrav opětuje, pacientka na okamžik vzhlédne od své práce a přiškrceným hlasem řekne švagrovi: “Ahoj.” Stálo ji to hodně námahy a scéna ji viditelně značně rozrušila. Terapeut i skupina opět vysoce hodnotí její výkon a dále ji povzbuzují. Ve 3. scéně je pacientka na zahradě s manželem, který se svým bratrem přes plot začne rozhovor, pacientka však pouze opětuje švagrův pozdrav (tentokrát už klidně) a pak dále pleje a do jejich rozhovoru se spontánně nezapojí. Tážeme se jí pak, za jakých okolností by nejspíše do rozhovoru manžela se švagrem zasáhla. Předpokládáme, že téma by se mělo týkat dětí (jejích i švagrových), které si spolu hrávají. Pacientka to potvrzuje a sděluje, že ji někdy mrzí, když švagr volá svou dceru od nich domů, zatímco její dcera se s ní při hře dobře baví. Ve 4. scéně tedy necháváme švagra, aby v rozhovoru s pacientčiným manželem (stále přes plot) ho požádal, ať už jeho dceru pošle domů. Pacientka, která na záhonu stále pleje, se v tu chvíli obrátí ke švagrovi a řekne mu: “Ale nech ji ještě chvilku u nás, vždyť není tak pozdě a ony si spolu tak pěkně hrají!” Švagr je ovšem velmi překvapen, že k němu promluvila a “ještě chvilku” tedy povoluje. Po této scéně (za živé spoluúčasti celé skupiny) je pacientka už zřetelně uvolněná a usuzujeme tedy, že můžeme přikročit k poslední plánované scéně. V 5. scéně je pacientka s manželem na návštěvě u švagra, manžel se na chvíli vzdálí a pacientka má příležitost pohovořit si se švagrem, o čem chce a jak chce. Překvapila nás tím, že se nejprve švagrovi spontánně omluvila za to, jak mu “naposled vynadala” (tj. před svou hospitalizací v PL). Vysvětlila mu, že ho “podezírala ze strašných věcí, ale to se jí jen zdálo, to bylo z nemoci”, a ujistila ho, že teď už ho z ničeho nepodezírá a chtěla by, aby vztah mezi nimi byl zase “normální”. Potom se volně rozhovořila o dětech (téma, které jsme očekávali) a na závěr (opět k našemu překvapení) prohlásila, že “plot mezi zadními zahradami se už nemusí stavět, ušetří se tím peníze”. Sklidila spontánní potlesk diváků a sdělila, že se jí velmi ulevilo. Vysvětlila, že zatímco mezi předními zahradami plot stojí, mezi zadními ho teprve chtěli stavět, a že k rozhodnutí nestavět zadní plot dospěla až v průběhu scény, “když si se švagrem všechno pověděli”. Rozborem scény jsme odhalili velkou složitost jejího aktuálního vztahu ke švagrovi, v němž hrály roli především stud, nejistota a rozpaky, jak obnovit kontakt na nepsychotické úrovni. Nešlo tedy o přetrvávající paranoidní blud, ale kdyby se vztah nebyl normalizoval, mohl být živnou půdou další dekompenzace. (Smíření se švagrem a rozhodnutí nestavět plot pak pacientka ve skutečnosti realizovala a způsobila tím velkou radost zvláště svému manželovi.)

Jednotný návod na psychodramatickou hodinu se zaměřením na jednoho pacienta nelze ovšem podat, protože problematika je velmi rozmanitá. Nastínili jsme tedy alespoň způsob práce, jaký psychotici většinou potřebují. Obecně je třeba držet se zásady opatrného postupu s pozvolným stupňováním náročnosti scén, případně vložit mezi dvě obtížné scény jednu snadnější (nebo vysloveně příjemnou) k posílení pacientovy sebedůvěry, anebo zařadit velmi příjemnou scénu pro povzbuzení na závěr. Při určitých zkušenostech můžeme mnohé předvídat, a ještě před zahájením psychodramatu s pacienty připravíme tedy například člena týmu na to, že v určité scéně bude asi nutné, aby zahrál pacientovi alter ego a vyjádřil asi takové pacientovy pocity apod. Na druhé straně náš plán je vždy jen rámcový a musíme ho pružně přizpůsobovat průběhu vlastní psychodramatické akce s pacientem: v některé situaci pak přidáme určitou formu výměny rolí, nebo přehrajeme tutéž scénu v jiné verzi (jak se mohla situace vyvinout jinak, kdyby se pacient nebo jeho partner zachoval poněkud odlišně), nebo po scéně, v níž se pacient odreagoval, zařadíme scénu důvěrného pohovoru s blízkou osobou, která mu pomůže v hodnocení situace, atd. Konečně se může stát, že v průběhu psychodramatu pacient sdělí věci zcela nové a nám neznámé, které, jsou-li závažné, změní směr dalších scén, anebo nové skutečnosti a problémy vyplynou z jeho jednání na scéně, a opět je nutno v dalších scénách zpracovávat nové téma. Plán a improvizace se tak neustále prolínají, jak to vyplývá ze samé podstaty psychodramatu.

Chceme-li v psychodramatické hodině nechat vystoupit dva určité protagonisty s rozdílnými problémy, postup je obdobný jako ten, který jsme popsali. Plánujeme-li vystoupení několika protagonistů s podobnými problémy, zahajujeme zpravidla otázkou: “Kdo by si chtěl dnes něco zahrát?” Přihlásí-li se některý pacient, je to obvykle jeden z těch, o kterých jsme to předpokládali. Nepřihlásí-li se nikdo, vyzveme jednoho z plánovaných pacientů, aby nám pověděl, jak se cítí a zda ho ještě něco netrápí, zda nemá z něčeho obavy apod. V průběhu “rozehřátí” pacient nadhodí některý svůj problém, načež upřesníme situaci a formu, jakou problém přeneseme na jeviště. Není-li tento problém podle našeho názoru pro pacienta nejzávažnější, je to zcela v intencích našeho plánu: k ústřední problematice se dostáváme až v některé další scéně, až se k ní pacient sám propracuje. Ostatní pacienti, kteří mají problémy podobné, se k nim většinou hlásí: zčásti si je už řeší při sledování prvního pacienta jako diváci, a vlastní psychodramatické vystoupení je pak pro ně snadnější. Často se dokonce k podobným problémům přihlásí i pacienti, od nichž jsme to neočekávali, a spontánně vstupují na jeviště, povzbuzeni příkladem prvního.

Někdy lze tuto psychodramatickou hodinu zahájit přímo oznámením problému, který je řadě členů skupiny společný (například navazování kontaktu s dívkami, komunikace s autoritami apod.), a zeptáme se pak, kdo by si chtěl přehrát situace, v nichž by se mohl po této stránce něčemu naučit. Jednotlivce k vystoupení povzbuzujeme podle výše uvedených pravidel. Můžeme však také vybídnout pacienty, aby sami navrhovali, “co by chtěli v psychodramatu zkusit, aby to pak ve skutečnosti bylo pro ně snadnější”, nebo “co by se chtěli naučit”, a jednotlivci mohou potom vystupovat s nejrozmanitějšími vlastními náměty. (Jestliže se opakovaně hospitalizovaný pacient chce naučit rozpoznávat první příznaky recidivy své nemoci, stručně s ním tyto příznaky zrekapitulujeme a pak ho v psychodramatu necháme znovu prožít počátek svého nemocnění, ale v takové verzi, že o svém stavu otevřeně hovoří s manželkou nebo jinou nejbližší osobou a více nebo méně ukáže schopnost zaujmout kritický postoj, případně ho necháme přehrát i následující návštěvu u psychiatra.) Obecně ve scénách zaměřených na učení pacienti zkoušejí vhodné chování v určitých situacích a skupina je upozorňuje na případné nedostatky, takže v další podobné scéně si už dokážou počínat lépe. Někdy je vhodné, aby jiný pacient zastoupil protagonistu v téže scéně a názorně mu ukázal přiměřenější chování. Méně úspěšný pacient pak v další scéně může napodobit chování úspěšnějšího – zdá-li se nám však, že toho zatím nebude schopen, necháme ho raději, aby se osvěžil ve scéně snadnější. I při učení máme stále na zřeteli nutnost opatrného postupu: zvládáním jednodušších úkolů, na které stačí, jsou pacienti povzbuzováni k dalšímu snažení.

Konečně můžeme někdy celou psychodramatickou hodinu věnovat příjemným scénám, které umožňují pozitivní emoční zážitky a aktivní zapojení všem. Nejvhodnější k tomu účelu je téma vzájemného poskytování radosti, jehož realizace se tu významem poněkud podobá psychoterapeutické hře “Dávám ti tuto květinu, protože…” (viz kapitola 7b): první pacient (vybraný z těch, kteří jsou v poměrně dobrém stavu) si vybírá se skupiny někoho, komu by chtěl udělat radost, a pak mu v psychodramatické scéně radost udělá, jak to dovede (pozve ho do kina, na fotbal apod., nabídne mu určitou konkrétní pomoc, nebo ho prostě potěší pochvalou a vyjádřením sympatií atd.). Předem upozorňujeme pacienty na to, aby se drželi reálných možností. Pacient, kterému byla radost poskytnuta, pokračuje pak s dalším, kterého si vybral. Ve chvíli, kdy zbývá již jen několik pacientů, kteří by pravděpodobně nebyli schopni aktivně pokračovat, vyzveme dva z těch, kteří již ukázali svoje schopnosti, aby s ostatními zahráli společný výlet do přírody: i autističtí pacienti pak například sbírají na jevišti houby nebo opékají na ohni klobásky, nemusí při tom mluvit, ale mají příjemné prožitky. Obdobné zaměření psychodramatu aktivizuje i pasivnější členy a zlepšuje celkovou atmosféru skupiny.

K technické stránce vedení psychodramatu s psychotiky zbývá ještě několik poznámek: před každou scénou je velmi důležité společně s pacientem upřesnit situaci, čas a prostor, v nichž se děj bude odehrávat (například rozhovor s manželkou bude příští sobotu večer v obývacím pokoji, zatímco děti už jsou uloženy a televize ještě nehraje atd.) a dát přitom pacientovi chvíli na to, aby se do situace vžil. Do průběhu scény není vhodné zasahovat, leda prostým povzbuzením protagonisty k projevu. Vedoucí terapeut jako režisér ovšem určuje, kdy vystoupí na jeviště další pomocný herec ve vedlejší roli (číšník v kavárně, syn v bytě apod.), kdy vstoupí do hry alter ego atd., a zejména zastavuje hru v pravý čas. Obecně mají být scény s psychotiky (zvláště zpočátku) spíše kratší, aby nebyly pro pacienty únavné a účinek se nerozmělnil. Má-li ovšem protagonista sám tendenci ve hře pokračovat významným směrem, dáme mu k tomu možnost v přiměřeném rozsahu. Jakmile hra pokračuje nevýznamným směrem, zastavujeme ji, stejně jako v případě, kdy je zřejmé, že si protagonista dál neví rady. Emočně vypjaté scény ukončujeme na vrcholu afektu. Mluvíme-li o psychodramatické hodině, nemyslíme tím samozřejmě doslova šedesát minut. Celé “sezení” (které není sezením, protože je v něm neustálý pohyb) je opět třeba ukončit v pravý čas, tj. jakmile jsme dosáhli dosažitelných terapeutických cílů a celková atmosféra ve skupině je příznivá. Rozhodně je vhodnější ukončit psychodrama s psychotiky v příznivé atmosféře, než prodlužovat je přes hodinu.

2. Psychomelodrama

Psychomelodrama (neboli muzikodrama) je varianta psychodramatu, kterou jsme vytvořili za účelem prohloubení účinnosti psychodramatu pomocí hudby. Je to psychodrama, při němž dramatické vyjádření pacienta je usnadňováno hudbou ve formě volných improvizací. Hraje přitom vždy s jedním pacientem celý terapeutický tým bez účasti pacientské skupiny, neboť působení hudby lze přesněji cílit a výsledky lépe zpracovat s jedním pacientem než s celou skupinou. Jeden člen týmu doprovází dramatickou akci klavírními improvizacemi, které v podstatě vytvářejí atmosféru scény a napomáhají pacientovi vžít se do situace, projevit se, uvolnit svoje emoce atd. Volné hudební improvizace jsou nejvhodnější, protože je lze nejlépe přizpůsobit obsahu i průběhu scény, provést gradaci, zlom nebo uklidnění v pravý okamžik apod. Není vhodné improvizovat na téma skladeb hudebních skladatelů, protože nelze tušit, jaké asociace mohou v pacientovi vyvolávat, jestliže se s těmito skladbami již dříve v životě setkal (a hudba nemá pak očekávaný účinek). Není také žádoucí, aby hudba byla pacientem poslouchána jako samostatný umělecký útvar (pak by spíše rušila). Jejím úkolem je pouze “ladění” pacienta k akci na scéně. Proto se skutečně nejlépe uplatňují volné improvizace na vlastní motivy, zcela jednoduché, ale cíleně využívající působivosti určitých melodických prvků, určitých tónin nebo atonálnosti, polohy, tempa, rytmu, harmonie nebo kontrapunktu (viz kapitola 11, “Muzikoterapie”). Hudba také nesmí být příliš hlučná, aby nepřekryla vlastní dramatickou akci. Klavír je umístěn pod psychodramatickým jevištěm a stranou tak, aby pianista mohl dobře sledovat všechno, co se děje na scéně, ale sám přitom zůstal nenápadný. (Je pravděpodobné, že místo klavíru by bylo možné použít i některý jiný nástroj, například kytaru za předpokladu, že kytarista ovládá klasickou hru a je schopen pohotově improvizovat v souladu s psychodramatickou akcí.)

Psychomelodrama má v psychoterapii psychotiků všechny výhody psychodramatu, které jsou působením hudby ještě umocněny. Hudba především podporuje zapojení pacientů do hry, což bylo prokázáno u schizofreniků srovnávací experimentální studií (Strossová 1969). Tímto způsobem pak hudba usnadňuje využití všech terapeutických možností psychodramatu. V některých směrech je však její působení zvláště výrazné.

Hudba v psychomelodramatu vyvolává v pacientech emoční odezvu, která především napomáhá k navázání kontaktu. Nejmarkantnější je to v těch případech, kdy s těžce autistickým schizofrenikem slovní kontakt vůbec nemůžeme navázat, avšak v psychomelodramatu (v dobře zvolené příjemné scéně), zřejmě za účinného spolupůsobení jemné, lyrické hudby tento kontakt přece jen navážeme. S pacienty, kteří nejsou tak hluboce autističtí, ale komunikují s okolím jen velmi slabě a povrchně, pak v psychomelodramatu navazujeme kontakt mnohem lepší a hodnotnější.

Jiným významným rysem působení hudby v psychomelodramatu je prohlubování emočních prožitků a povzbuzování emočních projevů. Vliv hudby se nesporně více projevuje tam, kde má pacient ve scéně uvolnit svoje emoce – hudba pak napomáhá k odreagování a katarzi. Například traumatizující situaci z dětství prožije pacient ve scéně mnohem intenzivněji, přispívá-li k tomu hudební doprovod evokující úzkost apod. Na druhé straně také můžeme pacienta hudbou emočně “přelaďovat”: chceme-li mu například pomoci, aby hodnotil méně tragicky a zdravěji situaci, kterou považoval za nesnesitelnou, zopakujeme její psychodramatické předvedení v takové verzi, která jen zpočátku bude doprovázena hudbou úzkostnou, ale v dalším průběhu smírnou. Od katarze je tak usnadněna cesta k přehodnocení situace a změně postojů. Hudba má přitom značně sugestivní roli a musí být především v souladu s našimi terapeutickými záměry. Velký význam má rovněž hudební podpora pozitivních emocí a hudební povzbuzování přiměřených emočních projevů ve scénách běžného života u emočně plochých schizofreniků: zdá se, že hudba významně napomáhá k celkovému oživení jejich emotivity.

Konečně v  resocializaci psychotiků se velmi dobře uplatňuje tonizující, povzbuzující hudba, která v dobře volených scénách přispívá k oživení jejich reálných zájmů a k jejich sociálně adaptivní aktivizaci. Vhodný hudební doprovod zmenšuje pacientův strach z obtížného úkolu, takže ho pak pacient ve scéně snadněji zvládne a postupně tak získává schopnost řešit nejrůznější situace přiměřeným způsobem.

Psychomelodrama hrajeme v Opavě s jednotlivými vybranými pacienty v těch případech, kdy efekt běžné skupinové psychoterapie je malý nebo jen povrchní a chceme ho prohloubit, anebo tehdy, když skupinová psychoterapie prakticky není možná pro značný a dlouhodobý pacientův autismus. Jedná se většinou o schizofrenie, schizoformní a smíšené psychózy. U lehčích onemocnění s výraznou psychogenní komponentou je pak v psychomelodramatu možná v pravém slova smyslu “odkrývající” psychoterapie, kdežto u těžkých, výrazně endogenně podmíněných schizofrenií je i v psychomelodramatu třeba volit šetrný “zakrývající” postup. Každému vybranému pacientovi věnujeme v psychomelodramatu několik celých hodin: zpravidla 3-6 s frekvencí 1´ týdně postačí, ale u zvláště těžkých případů je třeba 10 i více hodin s frekvencí častější. Terapeutické výsledky jsou pak velmi významné.

Obdobně jako psychomelodrama lze využívat s vybranými psychotiky individuálně i psychodrama, a to s těmito výhodami: situace, v níž s jediným pacientem hrají pouze členové terapeutického týmu bez účasti pacientské skupiny, skýtá více intimity, což psychotici často potřebují, ať už pro navázání jakéhokoli anebo hodnotnějšího kontaktu, nebo pro odreagování v situacích, které jsou pro ně značně traumatizující atd. Vybranému pacientovi může terapeutický tým věnovat několik celých hodin, aniž by se tím zdržovala práce s ostatními pacienty ve skupině. Nejenom větší intimita situace, ale také dostatek času umožňují hlubší proniknutí do pacientovy problematiky a účinnější práci.

3. Imagoterapie

Klasická Volpertova imagoterapie spočívá v systematickém a dlouhodobém nácviku nápodoby chování ideálního vzoru, vybraného z literárního díla: pacient opakovaně dramaticky přehrává chování literárního hrdiny v různých situacích a tomuto chování se učí, aby je pak mohl přenést do vlastního života.

V našem systému skupinové psychoterapie psychotiků používáme zjednodušenou formu imagoterapie příležitostně v hodinách vyhrazených psychodramatu. Pacienti si ve večerní hodině kulturní terapie společně přečtou určenou povídku a následující den v psychodramatu po úvodním zopakování obsahu a vyjádření dojmů a pocitů, které v nich povídka vyvolala, přehrávají významné situace příběhu. Do jednotlivých rolí se sami hlásí nebo je vybírá skupina s pomocí terapeuta. Důležité je zvolit takovou povídku, jejíž obsah by něco dával všem a jejíž hlavní hrdina by mohl být vzorem alespoň pro někoho. Při tom tento hrdina nesmí být příliš ideální a psychotikům příliš vzdálený.

Velmi vhodná je například povídka K. S. Prichardové “Hořká míza” (v knize “Třicet podob lásky”, Praha, Lidové nakladatelství 1975). Jde o příběh stárnoucí slečny, která se izoluje od společnosti, ale později vlivem nových, pozitivních sociálních zkušeností mění své vztahy k lidem i svoje chování. Povídka zdůrazňuje význam mezilidských vztahů, vzájemné pomoci atd. – obsahuje tedy prvky významné pro resocializaci psychotiků, zejména schizofreniků. Přitom počáteční postoj hrdinky, izolující se od společnosti, je zvláště schizofrenikům velmi blízký. Schizofrenní pacientka, která se poměrně snadno identifikuje s hlavní postavou, má potom při dramatickém přehrávání příběhu hluboké prožitky, získává větší důvěru k lidem a učí se novému chování vůči nim. Pacienti-diváci jsou zároveň vedeni stejným směrem, protože dramatickou akci spoluprožívají, jak je to obvyklé u psychodramatu.

1. PSYCHOGYMNASTIKA

Psychogymnastika je pomocná psychoterapeutická metoda, která využívá vlivu pohybu v prostoru a v interpersonálních vztazích na psychiku. Je to metoda v psychoterapii psychotiků velmi užitečná, podle našich zkušeností do té míry užitečná, že ji zařazujeme do programu dvakrát týdně. (Na rozdíl od psychodramatu ji ovšem nepoužíváme kdykoli uprostřed diskusí.)

Možnost nonverbálního vyjádření pohybem je velmi významná zvláště pro psychotiky, kteří jsou k verbální komunikaci neochotní. Psychogymnastika jim dává výjimečnou příležitost k expresi a k navázání kontaktu, terapeutovi pak poskytuje cenný materiál k verbálnímu zpracování.

Klasická hodina psychogymnastiky má u psychotiků stejně jako u neurotiků tři části, které na sebe bezprostředně navazují: část úvodní, psychogymnastickou a závěrečnou.

Úvodní část slouží k rozhýbání těla, uvolnění a rozproudění, snižuje strach a zábrany v projevu, začleňuje jedince do kolektivu. Současně se v ní již připravují výrazové prvky pro část pantomimickou. Začíná se obvykle malou běžnou rozcvičkou, po níž následují jednoduché pohyby, chůze nebo běh, které se tématicky motivují: například pohyby stromu v mírném větru, v silnějším větru, ve vichřici – chůze proti větru, na náledí, v blátě, do práce, z práce, na příjemnou schůzku, za nepříjemným vyřizováním – běh na autobus, za ulétlým kloboukem, dětská honička apod. Navazování kontaktu podporuje například potkávání přátel a podávání ruky, utváření dvojic a společné úkoly dvojic atd.

Pantomimická část je nejvýznamnější a zabírá přibližně polovinu celkového času: terapeut v ní předkládá témata, která mají pacienti vyjádřit prostřednictvím gymnastických a pantomimických prvků. Po předvedení tématu stejně jako při psychodramatu sdělují své pocity předvádějící i přihlížející pacienti a terapeut jejich sdělení třídí a rozebírá, případně interpretuje. Tématika musí být ovšem obsahem i zpracováním přizpůsobena potřebám psychotických pacientů a celému systému psychoterapie, do kterého je psychogymnastika začleněna. Probereme ji tedy důkladně posléze.

Závěrečná část má být uvolňující a povzbuzující a zároveň má posilovat pocit sounáležitosti jedince se skupinou. Ke společnému uvolnění lze využít například houpání v kruhu, ke společné aktivizaci různé rytmické nebo taneční pohyby v kruhu, pohybové hry (“Zlatá brána” aj.), míčové hry apod. Důležité je, aby psychogymnastická hodina s psychotiky končila v příjemné atmosféře.

Témata pantomimické části lze i u psychotiků vybírat větším dílem z reality. Psychogymnastika má napomáhat přechodu od fantazie k realitě, od chorobného ke zdravému, od minulosti k budoucnosti. Tomu je pak přizpůsobena tématika i její zpracování.

V našem systému, kde s pacienty soustavně probíráme jejich životopisy, onemocnění a budoucnost, máme i tématické okruhy psychogymnastiky rozděleny na dětství, školní věk a dospívání, zaměstnání, erotický život a manželství, onemocnění, současnost, budoucnost a postupně do programu zařazujeme témata z těchto oblastí, mezi ně však vkládáme podle aktuální situace ve skupině témata zaměřená na volné projekce pacientů a na interpersonální vztahy ve skupině. Z každého tématického okruhu vybíráme 1-3 témata: během osmi týdnů se tímto způsobem obvykle vystřídá 7-8 témat z minulosti (která mají ovšem vztah i k současnosti a budoucnosti) a 8-9 témat z ostatních oblastí, načež se cyklus vrací k dětství. Psychogymnstika tak pacienty nenásilně připravuje na probírání jejich bio- a nozografie, aktualizuje jejich minulé prožitky, ale umožňuje jim také významné nové zážitky a novou orientaci v interpersonálních vztazích a v budoucnosti. Velmi vhodná jsou témata zaměřená přímo na pozitivní prožitky. Nepříjemnou stránku některých témat (umožňující arci odreagování) vyvažujeme ještě v téže hodině složkou pozitivní (proto “nepříjemné a příjemné vzpomínky z dětství”, “konflikt s nadřízeným a dohoda s nadřízeným” atd.).

Přehled osvědčených témat

1. Předškolní věk

• Etuda o narození a prvním roce života (růst v matčině lůně, vstup do světa, pohyb ve volném prostoru vleže na zádech, převalování se, lezení po čtyřech, vstávání, první kroky)
• Nepříjemné a příjemné vzpomínky z dětství
• Já a otec (matka) v konfliktu, já a otec (matka) v pohodě
• Já při hádce rodičů a při dobré pohodě rodičů
• Dětské hry (doma a venku)
• Děti v mateřské školce (odpolední spánek, probuzení a škádlení, vycházka s učitelkou a hra

2. Školní věk a dospívání

• Učitel kárá žáka, učitel chválí žáka, zábava o přestávce
• Školní výlet
• Čím jsem chtěl být (hádanky podle Horetzkého, v nichž pacient pantomimicky vyjadřuje téma tak, aby ostatní pochopili, o co se jedná)

3. Zaměstnání

• Moje činnost v zaměstnání
• Co je pro mne v zaměstnání obtížné a co příjemné
• Konflikt s nadřízeným a dohoda s nadřízeným

4. Erotický život, manželství a rodina

• Navazování známosti a první schůzka
• Dárek z lásky a vyznání lásky
• Usmiřování rozzlobeného partnera
• Manželská hádka a smíření
• Zvládání zlobivého dítěte
• Návrat z práce domů a rodinná pohoda

5. Onemocnění

• Tělesná nemoc nebo zranění a pomoc nemocnému člověku
• Duševní nemoc (jak se u mne projevovala) a pomoc skupiny

6. Současnost

• Vyjadřování pozitivních vztahů ve vývoji (v dětství: k hračkám, ke zvířatům, k osobám – v současnosti: k předmětům, k osobám)
• Koho mám v životě nejraději a jak mu to dávám najevo
• Co nerad dělám a nejraději dělám
• Jak se zlobím, jak jsem smutný, jak jsem veselý
• Jaký jsem a jaký bych chtěl být

7. Budoucnost

• Návrat do zaměstnání a návrat k rodině
• Čeho po propuštění se obávám a na co se těším
• Co dělám, když se cítím dobře (po propuštění)
• Překonávání životních překážek
• Má další životní cesta (s volbou hodnot)

8. Volná témata pro jedince

• Já jako živočich
• Já v pohádce
• Já na maškarním plese

9. Volná témata pro skupinu

• Zoologická zahrada
• Skupinové předvedení pohádky
• Skupina na maškarním plese
• Skupina na pustém ostrově
• Vytváření sousoší
• Společná stavba domu (nebo jiná práce)
• Vyjadřování sympatií k jedinci uprostřed kruhu (podle potřeby utěšování, povzbuzování, rozveselování)
• Vzájemné obdarovávání (míčem)

Variant je mnoho a lze je vytvářet podle aktuální potřeby. Některá témata jsou určená pro jednotlivce a jsou předváděna individuálně (např. “Čím jsem chtěl být”), většinou však vyžadují spoluúčast jednoho nebo dvou partnerů a rozvíjejí tedy také sociální interakci. Jiná témata předvádí zároveň celá skupina (např. “děti v mateřské školce”), případně napřed jedna její část a pak druhá (např. každá část skupiny předvede jednu pohádku, přičemž diváci mají vždy rozpoznat obsah a postavy), a interakce jsou zde velmi bohaté. Zvláštní místo zde po této stránce zaujímá etuda o narození a prvním roce života, kterou předvádí skupina společně, ale zážitky zůstávají převážně individuální a teprve ke konci dochází k “objevení ostatních” a k interakcím jen v té míře, jak to pacienti sami chtějí. Toto téma je našimi pacienty prožíváno velmi pozitivně. Pozvolný a nenásilný přechod k sociálním interakcím se u psychotiků velmi osvědčuje: proto téma “v mateřské školce” začíná odpoledním spánkem a pomalým probouzením, proto je také vhodné “maškarní ples” zahajovat předváděním jednotlivých masek apod. Některá témata naopak pro osmělení předvádějí všichni společně (např. “jak se zlobím”) a pak je teprve jednotlivě opakují a dotvářejí. Pro oživování pozitivních emočních vztahů je vhodné volit pomalý postup od dětského vztahu k oblíbeným hračkám (viz výše), což psychotikům velmi vyhovuje, a začínáme s celou skupinou společně, s postupným přechodem k výstupům jednotlivých dvojic.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat problematice onemocnění a budoucnosti psychotických pacientů. Při předvádění duševní nemoci (individuálně) je velmi prospěšné, když ostatní členové skupiny na vyzvání terapeuta podle svého vlastního uvážení nemocnému pomáhají: depresivního utěšují a povzbuzují, paranoidního chrání a uklidňují atd. V tom případě pacient může dosáhnout úlevy nejen odreagováním, ale také pozitivní sociální zkušeností. Pokud jde o tématiku budoucnosti, snažíme se hlavně o posilování reálně optimistických perspektiv. Každý pacient přitom předvádí svou vlastní, přesně konkretizovanou situaci, učí se zvládat, co je pro něho osobně obtížné, a v příjemných scénách se pozitivně emočně “ladí”. Téma další životní cesty se nám osvědčilo provádět s volbou hodnot takovým způsobem, při němž jednotliví pacienti představují jednotlivé hodnoty, jejichž názvy drží před sebou na čtvrtkách papíru (práce, manžel/ka), děti, otec, matka, přítel/kyně, záliby, peníze, alkohol, společnost, léky, lékař, případně další) a těžký míč představuje nemoc. Protagonista vybírá jednotlivé hodnoty a rozestavuje je do své blízkosti nebo do různé vzdálenosti podle toho, jak si je cení, načež se “vydává na cestu” s některými ruku v ruce, s některými nedaleko a bez těch, které odmítl. Přitom musí také něco udělat s nemocí: může do ní kopnout nebo udeřit pěstí, ale musí ji také někam umístit – někdo ji vloží do rukou lékaře, jiný na ni posadí léky, a kdo si neví rady, tomu nakonec pomůže skupina.

Volná témata pro celou skupinu (9. tématický okruh) je třeba zařazovat do programu často. Některá jsou zaměřena více na volné projekce jednotlivců (“zoologická zahrada”), některá více na interpersonální vztahy ve skupině (“skupina na pustém ostrově”), některá jsou převážně výkonová (“společná stavba domu”), jiná prožitková (vyjadřování sympatií k jedinci uprostřed kruhu). U psychotiků je však především důležité, že tato témata umožňují sociální interakce v širokém rozsahu a poskytují pozitivní sociální zkušenost. Mimořádný význam má vyjadřování sympatií k jedinci: skupina sama (nebo s pomocí terapeuta) vybírá například pacienta, který “potřebuje potěšit”, ten se pak posadí doprostřed kruhu se zavřenýma očima a ostatní mu individuálně vyjadřují své sympatie doteky, hlazením apod. Při povzbuzování a rozveselování má vybraný pacient ovšem oči otevřené, odmítavého a hostilního pacienta zase můžeme posadit zády k celé skupině. Efekt těchto etud je vždy velmi významný. “Vzájemné obdarovávání” je rovněž výhodné pro poskytování pozitivních zážitků, je však o stupeň méně významné než psychoterapeutická hra “Dávám ti tuto květinu, protože…” (viz kapitola 7b).

Při plánování psychogymnastické hodiny (které se provádí na ranní schůzce psychoterapeutického týmu) vybíráme nejprve téma, které by bylo pro danou skupinu aktuálně nejvhodnější. Je-li skupina “dobrá”, snese téma náročnější, je-li v ní převaha autistických schizofreniků, bude nutně téma jednodušší. Někdy volíme téma s ohledem na problematiku jednoho nebo několika pacientů (“já a otec v konfliktu, já a otec v pohodě”, vyjadřování sympatií k jedinci), jindy chceme především “rozhýbat” celou skupinu (“děti v mateřské školce”, “maškarní ples”). Stanovenému tématu pak přizpůsobíme úvodní a závěrečnou část, protože všechny části musí mít kontinuitu a jistou obsahovou návaznost: například k hlavnímu tématu z oblasti dětství zařadíme do úvodní části chůzi batolete, poskakování dítěte, dětskou honičku a do závěrečné části třeba honičku vsedě, k tématu “navazování známosti a první schůzka” bude v úvodní části chůze zamilovaného, spěch na schůzku a v závěrečné části může skupina předvést taneční zábavu, kdy jedni představují kapelu a vydupávají rytmus, zatímco ostatní tančí. K tématu nemoci může být v úvodní části například chůze svěžího a unaveného, veselého a smutného, chůze když se bojím, když mě bolí hlava, nohy atd., chůze nemocného a zdravého. K tématům fantastickým, pohádkovým a z oblasti nemoci je vhodné udělat závěr velmi reálný, například míčovou hrou, je však třeba dospět k němu pozvolna, například přes houpání v kruhu apod.

Vedení psychogymnastiky s psychotiky vyžaduje od terapeuta dosti velkou aktivitu. Úvodní části se zúčastňuje sám i pohybově, aby pacienty “rozehřál”, v dalších částech je pak aktivním vůdcem, který nutnou míru direktivity spojuje s maximální citlivostí k potřebám pacientů. Je nutné, aby aktivizoval a usměrňoval jedince i celou skupinu, aby povzbuzoval pozitivní sociální interakce atd. Někdy musí působit až sugestivně, aby pacienti dosáhli žádoucích prožitků. Především však musí cíleně vést celou hodinu, ale zároveň být schopen improvizace podle aktuální potřeby. V pantomimické části pak například nechává předvádět jiné verze, mezi pantomimickou a závěrečnou část vloží etudu s vyjadřováním sympatií skupiny pacientovi, který zůstal zřetelně v tenzi, apod. Dbá vždy na to, aby psychogymnastická hodina končila příjemně pro všechny, tj. aby z ní žádný pacient neodcházel bez pozitivního zážitku.

Psychogymnastika má mnoho společného s psychodramatem, počínaje rozvojem spontaneity a exprese a usnadněným navazováním kontaktu. Tyto společné prvky jsou také u psychotiků patrné. V pantomimické části se pacienti mnohdy lépe poznávají a získávají podněty k další práci na sobě. Mnohá témata jim poskytují příjemné emoční prožitky a pozitivní sociální zkušenost. Pohybové vyjádření některých témat jim umožňuje i odreagování, ke skutečné katarzi a následné změně postojů tu však dochází mnohem méně často než v psychodramatu. Rovněž ve smyslu učení lze psychogymnastiky využít (téma je možno dále rozvíjet a předvést, jak by v dané situaci mohl pacient reagovat lépe), psychodrama je však v tomto směru daleko významnější. Psychogymnastika ovšem psychotiky velmi výhodným způsobem připravuje na psychodrama, do kterého se po psychogymnastických zkušenostech mnohem snadněji zapojují. Za specifický terapeutický účinek psychogymnastiky u psychotiků lze považovat pocit uvolnění, který vyvolává sama pohybová exprese, a rozšíření prožitkové sféry individuální i interpersonální. Velmi důležité pak je, že psychogymnastika začleňuje do skupiny izolované jedince a posiluje jejich sociální cítění. Její význam je tím větší, čím autističtější je pacient a čím obtížnější je komunikovat s ním verbálně.

9. ARTETERAPIE

Arteterapie je další velmi užitečná pomocná metoda v psychoterapii psychotiků, Možnost nonverbálního vyjádření výtvarnými prostředky je velmi významná zvláště pro psychotiky s nedostatečným projevem verbálním. Hluboce autistický schizofrenik, schopný jen minimální slovní komunikace, se někdy dokáže velmi bohatě vyjadřovat ve svých kresbách, jejichž prostřednictvím ho lépe poznáváme a můžeme s ním posléze navázat hodnotnější verbální kontakt hovorem o tom, co nakreslil. Ovšem i pacienti méně uzavření poskytují svými výtvarnými projevy cenný materiál k verbálnímu zpracování v další skupinové psychoterapii.

Nemá-li arteterapie zůstat jen formou činnostní léčby, musí být výtvarné vyjádření pacientů dříve či později s nimi verbálně rozebráno (s přiměřenou dávkou interpretací). V našem systému arteterapii jako činnostní léčbu rovněž využíváme, avšak jen individuálně u pacientů výtvarně nadaných a u profesionálních výtvarníků, pro které má hodnotu vlastní pracovní rehabilitace. Naše skupinová arteterapie má ráz arteterapie projektivní s aspektem komunikativním.

Její výtvarná část probíhá v ateliéru léčebny vždy v pondělí odpoledne a pacienti při ní mají k dispozici tužky, pastelky, mastné křídy, vodové a jiné barvy a samostatně se snaží výtvarně vyjádřit zadané téma. Arteterapeut je povzbuzuje a zdůrazňuje, že na umělecké úrovni a technické dokonalosti nezáleží. Žádají-li ho o pomoc, poradí jim, ale vlastní rukou do jejich výtvorů nezasahuje. Osvědčila se nám také technika koláže, při níž pacienti mají možnost vybrat si z obrázkových časopisů hotové konkrétní prvky, které by sami nedokázali nakreslit a jejich sestavením podle vlastních tendencí vyjádřit obtížnější téma. Výkresy pacienti podepisují, ale písemný výklad k nim nepodávají.

Rozbor se provádí teprve v diskusní části, která u nás probíhá následující den ráno v místnosti pro skupinovou psychoterapii, ale mohla by se konat stejně dobře v ateliéru po přestávce. V diskusi se probírají jednotlivé výkresy postupně: terapeut vždy ukáže skupině jeden výkres, načež svoje dojmy a pocity sdělují nejprve ostatní, nakonec autor. Hovoří se hlavně o tom, co pacient asi chtěl vyjádřit, co může znamenat ten nebo onen prvek apod. Skupina tak pomáhá pacientovi, aby se posléze verbálně vyjádřil sám, případně si uvědomil neuvědomované. S interpretacemi je ovšem nutno zacházet velmi opatrně (mnohé zůstávají vysloveny jen v terapeutickém týmu jako podklad k další práci s pacientem. Při tomto způsobu práce výtvarné projevy pacientů skutečně podněcují komunikaci a různá významná sdělení. Jestliže velmi autistický nebo negativistický psychotik ke své první kresbě odmítá diskutovat, nijak ho nenutíme (podle obecně platné zásady, že jakékoli násilné pokusy o kontakt jsou u psychotiků škodlivé). Prostřednictvím jeho druhé nebo další kresby s ním obvykle verbální kontakt přece jen navážeme.

Náplň výtvarné práce pacientů lze rozdělit do několika okruhů: konkrétní témata z minulosti, současnosti a budoucnosti, témata introspektivní a symbolická, témata emočně abstraktní, témata umožňující zcela volnou projekci a techniky k podpoře sociální interakce. Témata z jednotlivých okruhů se v programu střídají podle aktuální potřeby a situace: během osmi týdnů se tak obvykle vystřídají náměty ze všech oblastí. Zatímco dříve jsme do programu zařazovali častěji tématiku konkrétní, v posledních letech využíváme stále hojněji témata introspektivní, symbolická, emočně abstraktní a volně projektivní, neboť jsme si ověřili specifické možnosti arteterapie právě v tomto směru. Techniky k podpoře sociální interakce jsou pro psychotiky rovněž velmi důležité a jsou do programu zařazovány pravidelně.

Přehled osvědčených témat

10. Konkrétní témata z minulosti, současnosti a budoucnosti

• Moje rodina v dětství
• Nepříjemná a příjemná vzpomínka z dětství
• Já v zaměstnání
• Já se svým životním partnerem
• Já v rodině (nyní)
• Moje nemoc, jak ji vidělo okolí
• Moje životní cesta (graficko-obrazově od narození až perspektivně do budoucnosti)
• Kde se cítím nejlépe
• Já ve skupině
• Já ve společnosti
• Moje budoucnost

11. Témata introspektivní a symbolická

• Moje nemoc, jak jsem ji prožíval
• Můj vnitřní svět
• Na co teď právě myslím
• Kdo jsem (autoportrét s vyjádřením charakteristiky)
• Já na maškarním plese (maska)
• Já v podobě živlů (oheň, voda, země, vzduch)
• Můj erb

12. Témata emočně-abstraktní

• Citový stav, který chci vyjádřit (radost, láska, smutek, strach, hněv)
• Kontrární emoční stavy (nenávist – láska, strach – odvaha, smutek – radost)
• Kontrární abstraktní pojmy (zlo – dobro, slabost – síla)

13. Témata pro volnou projekci

• Spontánní kresba bez zadaného tématu
• Volná kompozice ze zadaných konkrétních prvků (např. osoba, zvíře, věc, země, voda, oheň)
• Kresebné doplňování pěti předkreslených jednoduchých tvarů

14. Techniky k podpoře sociální interakce

• Interakční kreslení ve dvojicích
• Vzájemné obdarovávání ve dvojicích
• Skupinová kresba domu (nebo jiného námětu)
• Skupinové doplňovací kreslení (bez zadaného tématu)

Variant je ovšem mnoho a rovněž způsoby provedení mohou být různé (kresba, malba, koláž nebo vlastní volba techniky). Formou koláže je vhodné zpracovávat některá složitější témata, například “Já ve společnosti”, “Moje budoucnost” apod.

Zásadní význam má výtvarné zpracování nemoci, ať už ve formě “jak ji vidělo okolí”, kdy pacient se pokouší vystihnout chorobné projevy, které na něm mohli pozorovat ostatní (například výbušnost, izolaci atd.), nebo ve formě “jak jsem ji prožíval”, kdy znázorňuje svoje minulé chorobné pocity a prožitky nejrůznější symbolikou (například perzekuční bludy výhružnými obličeji ve svém okolí, sluchové halucinace sériemi kruhů kolem uší, nepříjemné emoční stavy pochmurnými barvami atd.). Při tomto druhém způsobu vyjádření nemoci dochází u pacientů mnohdy k odreagování a terapeut tu často získává cenné nové poznatky.

Druhé zásadně významné téma je “Můj vnitřní svět” (jehož jednodušší variantou je “na co teď právě myslím”). Žádná jiná metoda než arteterapie neumožňuje pacientovi tak dokonale projevit svoje vnitřní pocity, myšlenky a představy a sdělit “nesdělitelné”. I zde dochází často k odreagování a diskuse na toto téma je vždy hodnotná, protože vychází z bohatého materiálu. Téma vnitřního světa by měl v arteterapii absolvovat každý pacient.

Z introspektivních a symbolických témat má zvláštní hodnotu sebeznázornění pomocí živlů. V úvodu je oheň charakterizován jako užitečný s prvkem agresivity, voda jako užitečná s prvkem podrobivosti a pohyblivosti, země jako úrodná s prvky pasivity a stability, vzduch jako nezbytný s prvkem volnosti (vítr). Každý pacient si zvolí dva až tři živly, které podle jeho mínění nejlépe odpovídají jeho vlastní charakteristice, a ty pak ztvární do výkresu tak, aby vystihovaly jeho osobnost. Symbolika psychotikům velmi vyhovuje a projevují se při jejím zpracovávání velmi spontánně. Jejich sebevyjádření a sebehodnocení je pak při rozboru konfrontováno s hodnocením skupiny stejně jako u jiných podobných témat.

Z emočně abstraktní tématiky necháváme pacienty nejčastěji vyjádřit emoci, kterou si sami vyberou z nabídnutých (radost, láska, smutek, strach, hněv), a to zpravidla vodovými nebo temperovými barvami. Na zadní stranu výkresu pak napíšou, co znázornili, a při diskusi se ostatní členové skupiny snaží rozpoznat, o kterou emoci jde. Téma umožňuje pacientům při výtvarné práci odreagování, při rozboru pak důležitou zpětnou vazbu, jak je vlastní vyjádření percipováno ostatními. Podobný význam má znázorňování konkrétních emočních stavů (či abstraktních pojmů), kdy opět dáváme pacientům možnost volby, kterou z nabízených dvojic chtějí znázornit (nenávist – láska atd.). Zde je však navíc prospěšné, že všichni pacienti jsou vedeni k vyjádření pozitivních emocí, a jestliže si například na první straně výkresu více nebo méně odreagují strach, na druhé “sbírají odvahu” apod.

Rozvoj spontaneity a zcela volné projekce umožňuje kreslení či malování bez zadaného tématu (s možností vlastní volby techniky). Zkusili jsme k tomu využít i “magického” vlivu mandaly (kruhu) a nabídli jsme pacientům výkresy kruhového tvaru, které měli zaplnit spontánní produkcí: někteří byli kruhem inspirováni k bohaté expresi svého vnitřního světa. Osvědčily se nám také volné kompozice ze zadaných konkrétních prvků (např. osoba, zvíře, věc atd.), kde pacient má možnost volně zpracovat “svět kolem sebe”, do kterého se sám projikuje. Výsledky bývají velmi rozmanité a při rozboru lze hodnotit míru reality a fantazie, stupeň integrace, emoční obsah atd. Kresebné doplňování předkreslených jednoduchých tvarů (přímka, oblouk, esovitá čára, úhel, bod), které jsou na každém výkresu rozmístěny jinak, bývá pacienty vnímáno jako hra. Rozvíjí však významně představivost a tvořivost a ukazuje projekce v graficky strukturovaném poli. K podpoře sociální interakce jsou vhodné různé formy kreslení ve dvojicích nebo společné kreslení celé skupiny. Při klasickém interakčním kreslení ve dvojicích (které můžeme nechat spontánně utvořit, ale také je pak můžeme změnit posunutím všech z jedné strany o jedno místo) dva pacienti sedí naproti sobě, mají společný papír a pastelky každý jiné, jeden začne cokoli kreslit a druhý ho má doplnit a tak se pravidelně střídají. V průběhu se mají domlouvat pouze formou kresby. U psychotiků se tu zpočátku často projevuje slabá kooperace (každý si kreslí sám pro sebe), inadekvátnosti v kontaktu (zásahy kazící kresbu druhého) a někdy až agresivita (hrubé zásahy ničící kresbu partnera). Postupně se však většinou spolupráce zlepšuje a pacienti získávají i pozitivní sociální zkušenost. Jinou vhodnou formou je “obdarovávání” ve dvojicích: pacient obkreslí na výkres svou ruku a druhý mu do ní vkreslí dar (třeba symbolický) – pak se role vymění, aby obdarovaný sám něco věnoval dárci.

Při skupinovém kreslení skupina pacientů buď společně kreslí zadaný námět (nejvhodnější je dům) s libovolnou formou kooperace, nebo je jako forma kooperace stanoveno postupné doplňování (jeden po druhém) a námět není určen. Při prvním způsobu se kreslí na velký formát a početnější skupinu je nutno rozdělit na dvě, aby akce byla přehlednější a všichni se mohli dostatečně zapojit. Tato forma zejména přispívá ke skupinové kohezi, odhaluje se v ní však také míra sebeprosazování atd. Při rozboru společné kresby domu provádíme rovněž odhad rolí jednotlivých tvůrců ve vytvořeném domě. Při druhém způsobu skupinového kreslení každý pacient načrtne nějaké téma na výkres středního formátu a započatou kresbu pošle dalšímu, který ji něčím doplní a pošle opět dalšímu, až se všichni vystřídají. Vznikají tak výkresy velmi rozmanité, některé poměrně ucelené, jiné víceméně nespojité, většinou však doplňky určitého pacienta na všech výkresech jsou prováděny určitým způsobem a při rozboru můžeme velmi dobře zhodnotit stupeň kooperace, míru adekvátnosti projevu, emoční obsah atd.

Program arteterapeutické hodiny stanovujeme na ranní schůzce psychoterapeutického týmu s ohledem na potřeby skupiny i jednotlivců (podobně jako u psychogymnastiky). Výtvarnou část arteterapie vede arteterapeut (výtvarník) za spoluúčasti psychoterapeuta z týmu, diskusní část vede týž psychoterapeut za spoluúčasti arteterapeuta. Časové rozdělení výtvarné a diskusní části v našem systému umožňuje, aby výkresy pacientů byly prohlédnuty a rozebrány na ranní schůzce terapeutického týmu ještě před diskusí s pacienty, což není jistě nutné, ale má to své výhody (lepší obeznámenost celého týmu s problematikou, připravenost terapeuta na diskusi atd.). V této souvislosti můžeme však zejména doporučit naši praxi, v níž se jednotliví členové týmu při neustálé spolupráci na veškeré psychoterapii speciálně věnují určitým metodám, které soustavně prakticky provádějí a hlouběji propracovávají. Tímto způsobem lze totiž nejlépe dovést arteterapii stejně jako psychodrama a psychogymnastiku do forem, které jsou u psychotiků nejvhodnější a skutečně terapeuticky účinné.

Význam arteterapie v našem systému skupinové psychoterapie psychotiků je do jisté míry podobný jako význam psychogymnastiky: skýtá možnost neverbální exprese a komunikace, na jejichž základě se rozvíjí i kontakt verbální, zlepšuje sebepoznávání, některými tématy umožňuje odreagování, některými technikami podporuje kooperaci a získávání pozitivní sociální zkušenosti. Zvláště významná je pro pacienty málo verbálně spolupracující. Zcela specifickou hodnotu má však její stránka tvořivá a možnost symbolického vyjadřování obsahů velmi hlubokých, emočních a jinak těžko sdělitelných.

5. MUZIKOTERAPIE

Muzikoterapie je velmi široký pojem, zahrnující celou řadu metod, které se využívají k léčebnému působení hudby. Zásadně lze muzikoterapii rozdělit na receptivní a aktivní, zvláštní kategorii pak představuje užití hudby k prohloubení účinku některých speciálních psychoterapeutických metod, například autogenního tréninku, psychodramatu atd.

Pokud jde o receptivní muzikoterapii, její forma individuální se zdá vhodnější než skupinová, jelikož reakce na hudbu jsou značně individuálně variabilní. Zatímco působnost určitých základních hudebních prvků je na všechny jedince téže kultury v podstatě stejná, účinek hudební skladby je podle její složitosti různě komplexní a vliv na jedince je do značné míry individuální, závislý nejen na jeho osobnosti, životní historii a aktuálním stavu, ale také na jeho hudební kultivovanosti atd. Přesto sestavili různí autoři pro muzikoterapeutickou praxi seznamy hudebních skladeb podle jejich typického účinku (skladby vyvolávající smutek, veselost, skladby rozrušující, uklidňující, posilující atd.). Většina autorů se shoduje na tom, že barokní hudba vyvolává příjemné pocity klidu a bezpečí, dobré pohody. Při skupinové receptivní muzikoterapii musíme však pamatovat na to, že táž hudba může mít na různé pacienty různý účinek, a to i diametrálně odlišný (nejen u psychotiků, ale i u neurotiků, a ověřili jsme si to i u zdravých jedinců). Naopak individuální užití v indikovaných případech dovoluje přizpůsobení výběru hudby a hodnotnější práci s pacientem.

V této souvislosti je třeba zmínit se znovu o hudební stránce psychomelodramatu, jemuž byla věnována samostatná kapitola. Při psychomelodramatu využíváme v jednoduchých hudebních improvizacích cíleně základní hudební prvky, jejichž působivost v téže kultuře je do značné míry univerzální: jde o intervaly a melodie, tóniny, polohu, tempo, rytmus, harmonii nebo kontrapunkt. Uvedeme alespoň několik příkladů z naší praxe: opakovaná klesající malá tercie uklidňuje, melodie v durové tónině je radostnější, v mollové spíše melancholická, bezpůltónová pentatonika působí zvláštní vyrovnaností, sestupná chromatika je chmurná až úzkostná, atonální pasáže dráždí, změna tóniny mění náladu a přechod do atonality je zvlášť výrazný zlom, vyšší poloha je vhodná pro navození pozitivních emocí, hluboká poloha je pochmurnější, rychlejší tempo oživuje (ale podle spojení s ostatními prvky může i negativně dráždit), pomalejší uklidňuje (ale může i rozteskňovat), pravidelný rytmus má pozitivní účinky, nepravidelný vyvolává napětí, konzonantní harmonie působí příjemně, dizonantní způsobuje tenzi, kontrapunkt jako samostatné vedení dvou hlasů imituje vzdálený dialog (ať už dvou osob nebo dvou interpersonálních tendencí). Jak již bylo naznačeno, záleží ovšem účinek na patřičném spojení jednotlivých složek. Velmi jednoduchá, ale takto cíleně tvořená improvizace může pak být velmi působivá (ve smyslu známého faktu, že jednoduché kompozice působí bezprostředněji emočně než složité hudební útvary): například značnou úzkost až pocit hrůzy vyvolávají klesající zvětšené kvarty, opakované vždy o půltón níže v neklidném, obráceně tečkovaném rytmu, směřující do hluboké polohy. S touto formou využití hudby v psychoterapii máme nejlepší zkušenosti.

I v aktivní muzikoterapii však můžeme vycházet od základních hudebních elementů, a to nejlépe s použitím Orffova rytmického instrumentária (soubor zmenšených nástrojů jako jsou bubínky, triangl, činely, koule). Rytmus je velmi účinný univerzálně působivý faktor především k aktivizaci pacientů, a zejména významné účinky má rytmická hudební aktivita ve skupině. Skupinová aktivní muzikoterapie je tedy významnější než její forma individuální (na rozdíl od muzikoterapie receptivní, kde je tomu naopak).

V našem systému skupinové psychoterapie psychotiků jsme v průběhu jednoho roku měli skupinovou muzikoterapii zařazenou v programu pravidelně jednou týdně jako třináctou skupinovou hodinu. Když však početní stav personálu poklesl, nebylo možno třináctou hodinu zvládnout a přešli jsme opět k dřívějšímu způsobu, tj. skupinovou muzikoterapii provádíme místo diskusní psychoterapie fakultativně a podle situace ve skupině volíme formu receptivní nebo aktivní.

Receptivní skupinová psychoterapie psychotiků má především význam komunikativní. Aby tento smysl měla, musíme však volit ke společnému poslechu takovou hudbu, která by v pacientech vyvolávala především pozitivní emoce (a podstatným přínosem jsou pak také pozitivní emoční prožitky). Po skončení poslechu všichni pacienti sdělují své pocity. Velmi se nám osvědčuje bezprostřední písemné vyjádření, neovlivněné ostatními, na které teprve navazuje skupinová diskuse. Touto formou nám totiž nemůže uniknout případná negativní emoční odezva jednotlivce, které je třeba se zvláště věnovat a pomocí celé skupiny ji v diskusi rozebrat a neutralizovat. Vhodné je také dát pacientům konkrétnější instrukce k písemnému vyjádření, tj. například “napište svoje pocity, představy a vzpomínky, které ve vás hudba vyvolala”. Jindy zase můžeme nechat pacienty vyjádřit jejich pocity a prožitky při poslechu hudby barevnou kresbou (podle jejich vůle abstraktně symbolickou nebo konkrétní). Všechny tyto způsoby dávají cenný materiál k diskusi a tak vedle emočního obohacení pacientů dochází i k rozšíření komunikace. Společný poslech a sdělování prožitků přispívá ke skupinové kohezi a často zlepšuje celkovou atmosféru skupiny. Výběr hudby k těmto účelům je nutno provádět velmi opatrně: nedoporučuje se hudba impresionistická ani moderní, která může na psychotiky působit dezintegračně, a z romantických skladeb je volba rovněž dosti obtížná, protože jejich silná emocionalita ve své komplexnosti může snadno mít na různé jedince účinky rozdílné, o čemž jsme se přesvědčili. Zbývá tedy baroko a klasicismus. Z těchto oblastí vybíráme skladby jednoduché a přehledné (bez složité polyfonie), vyrovnané, s jasnou pohodou nebo vysloveně radostné. Vyhýbáme se skladbám na poslech příliš těžkým, patetickým nebo melancholickým. Lze doporučit například jednotlivé věty Händelovy Vodní hudby a Ohňostrojové hudby, jeho Concerti grossi nebo jeho komorní triosonáty, taneční věty Bachových Orchestrálních suit, některé věty Vivaldiho houslových koncertů apod., vybrané věty Haydnových a Mozartových symfonií nebo konečně hudbu starých českých mistrů, která je našim pacientům blízká (opakovaně jsme viděli jednoznačně kladnou odezvu celé pacientské skupiny na Menuet a Presto ze symfonie D-dur Jezdecké, op. 7 č. 6 J. V. Stamice, ale velmi dobře působily i některé věty z děl Zelenkových, Myslivečkových aj.).

Poslech hudby nemá u psychotiků trvat déle než 10 minut. Žádoucího účinku by mělo být dosaženo již v pěti minutách (a podle toho je třeba volit skladby, po deseti minutách je nutno počítat s dekoncentrací (zvláště u pacientů nezvyklých poslechu vážné hudby). Po následující diskusi můžeme pacienty zaktivizovat například tím, že jim pustíme některou jednoduchou, výrazně rytmickou větu starého mistra (například po poslechu Musette Händelovy triosonáty D-dur, op. 5 č. 2, se k aktivizaci hodí následující Marche z téže triosonáty) a povzbuzujeme je vlastním příkladem, aby do rytmu taktovali, tleskali apod., čímž se již blížíme aktivní muzikoterapii.

Aktivní skupinová muzikoterapie má u psychotiků především ten význam, že aktivizuje jedince a začleňuje je do skupiny – stmeluje skupinu více než muzikoterapie receptivní. Využíváme při ní účinků rytmu. Nejlépe se provádí s pomocí Orffova instrumentária, ale lze využít i tleskání, klepání, dupání, hlasových prvků a zpěvu, případně s doprovodem klavíru, a vyvrcholením může být improvizovaný tanec, čímž se blížíme psychogymnastice.

V úvodní části terapeut sám určitými rytmy “rozehřeje” celou skupinu, ve střední části pak vystupují se svými rytmy jednotliví pacienti a skupina se k nim přidává, doplňuje je a posiluje, posléze provádí různé variace na základní téma atd. Lze také vyjít od hudebně rytmické “konverzace” mezi jednotlivci, k nimž se po částech připojuje skupina a opět různě zpracovává základní téma. Rozmanitým spojováním jednoduchých prvků mohou tak pacienti vytvářet celé “skladby” (i s hlasovými projevy), terapeut však při tom musí být aktivním pomocníkem. Jestliže se některé téma dobře rozvinulo a zjevně zaujalo celou skupinu, je zcela přirozený přechod k improvizovanému tanci. Různých možností této aktivity je mnoho, vždy však následuje sdělování pocitů s podporou terapeuta. V závěrečné části je někdy vhodná malá relaxace (např. houpání v kruhu s pobrukováním melodie “Halí, belí”), než se přejde k nové společné rytmické aktivizaci, která může být spojena i se sborovým zpěvem.

Do rytmické hudební aktivity se poměrně často zapojují i autističtí schizofrenici, kteří tu nacházejí možnost nonverbální exprese a komunikace, jež jim přináší pocit uvolnění (a může tu dojít až k odreagování). S pacienty lze pak snadněji navazovat i verbální kontakt. Aktivizace pasivních, hypobulických pacientů je dalším významným přínosem této formy muzikoterapie. Konečně zlepšení nálady a celkové atmosféry ve skupině skrze společné pozitivní emoční prožitky je také nezanedbatelné. Aktivní skupinová muzikoterapie je tedy užitečná zvláště tehdy, když je skupina málo soudržná, s převahou pacientů autistických a hypobulických. Prvky aktivní muzikoterapie se úspěšně uplatňují i v psychogymnastice, s níž má skupinová aktivní muzikoterapie některé stránky společné.

Vedení muzikoterapie psychotiků tak, aby plnila svůj účel, předpokládá u terapeuta dokonalé spojení schopností a znalostí psychoterapeutických a hudebních. Nejnáročnější je po této stránce tvorba hudby k psychomelodramatu. Závažným úkolem je také volba hudby k poslechu při receptivní muzikoterapii. V průběhu receptivní skupinové muzikoterapie je terapeut spíše empatickým, podporujícím a chránícím průvodcem, kdežto při aktivní muzikoterapii je z jeho strany nutná poměrně velká aktivita a pozitivní stimulace celé skupiny s maximální citlivostí vůči jednotlivcům.

6. KAZUISTIKY

Rozsah této publikace neumožňuje větší počet podrobnějších kazuistik. Alespoň na dvou příkladech se však pokusíme stručně ukázat způsob psychoterapeutické práce a průběh terapeutického procesu. První kazuistika ukazuje celý proces ve skupinové psychoterapii, druhá je ukázkou kombinace skupinové psychoterapie s individuálním psychomelodramatem.

I.

Anna L., nar. 12.4.1952, hospitalizovaná v PL Opava od 24.3.1983 do 19.7.1983 s dg schizoformní paranoidní psychóza (1. psychiatrická hospitalizace).

Z anamnézy: matka chronická psychotička s paranoidní produkcí, hospitalizovaná v PL Opava v r. 1951 s dg delirantní stav (léčena EŠ a medikamenty), v dalším životě v domácnosti, odmítá jakoukoliv léčbu (dle zprávy psychiatrické ambulance). Sourozenci v počtu 9 údajně zdraví, avšak někteří podivínští (libují si ve spiritismu apod.). Pacientka nebyla nikdy vážněji nemocná, absolvovala střední ekonomickou školu s maturitou při zaměstnání, pracovala jako úřednice. Vdaná od 22 let, má osmiletou dceru a sedmiletého syna, manželství harmonické, bydlí ve společném dvojdomku s manželovým bratrem.

Onemocnění se podle objektivních zpráv u pacientky začalo vyvíjet již koncem roku 1981, kdy na pracovišti v papírnách podala výpověď v přesvědčení, že tam jsou všichni proti ní. Rovněž na dalším pracovišti (Agroprojekt) se cítila pronásledována, a proto znovu rozvázala pracovní poměr a půl roku byla doma. V lednu 1983 nastoupila do práce jako písařka u soudu, ale dle zprávy z tohoto pracoviště “již po 14 dnech se její chování jevilo jako nenormální, trpěla neopodstatněnými představami, že je sledována, zamykala se v kanceláři” atd. Ambulantní psychiatr 17.2.1983 u ní konstatoval paranoidní bludy i sluchové halucinace, ambulantní psychologické vyšetření nalezlo psychotické fenomény (bez upřesnění). Ordinované léky pacientka řádně neužívala a 24.3.1983 byla na doporučení psychiatrické ambulance proti své vůli hospitalizována v PL Opava. Při přijetí byla pasivně negativistická, s velmi špatným kontaktem.

Léčena na uzavřeném oddělení Thioridazinem, Perfenazinem a elektrošoky v myorelaxaci (5´ ), 18.4.1983 přeložena na oddělení pro doléčování a resocializaci psychotiků. Zde při prvním pohovoru nadále produkuje paranoidně, zpočátku je v kontaktu odmítavá, ale později vysvětluje, že “všude po ní jdou” a začalo to už v papírnách v r. 1981, kde všichni byli proti ní, protože je proti ní “navedl” její švagr (manželův bratr, který tam však nikdy nebyl zaměstnán). Náměstek z papíren prý zase navedl proti ní další lidi na pracovišti v Agroprojektu a z papíren ji pronásledovali i u soudu, takže “nikde nemůže vydržet”. Argumentuje paralogicky a náznaky symbolismů (jedna paní se jí na chodbě u soudu ptala, kde jsou dveře č. 47, čímž jí “chtěla naznačit, že z papíren ji stále sledují”), i banální příhody zpracovává široce paranoidně (špatná známka synova ve škole pro ni znamená, že švagr navedl i učitelku proti jejímu synovi). Neví, proč chce švagr celou její rodinu zničit. Měla prý dokonce podezření, že švagra proti ní navedl manžel, tím si není jistá, ale manželovi už také nevěří. Halucinace popírá, duševně nemocná se naprosto necítí, celou psychiatrickou léčbu chápe úkorně.

V tomto stavu jsme si pacientku netroufli zařadit ihned do skupinové psychoterapie, ale zvýšili jsme terapii na 500 mg Thioridazinu a 32 mg Perfenazinu denně. Skupině se představila jako rezervovaná a nesdílná, kuse udala jen základní údaje o své životní situaci a připustila, že byla hospitalizována pro nějakou nemoc. Překvapivě dobře se však již tento den zapojila do psychogymnastiky, kde hlavním tématem bylo vytváření sousoší. I v dalších hodinách psychogymnastiky se projevovala poměrně volně, kdežto při verbálních metodách zůstávala první týden ve skupině zcela uzavřená a pasivní.

23.5.1983 v arteterapii na téma “Jak okolí vidělo moji nemoc” znázornila svoji agresivitu vůči manželovi a při následujícím rozboru výkresů 24.5.1983 náhle zcela otevřeně vylíčila, jak krátce před svou hospitalizací utekla dokonce od manželka k matce, protože začala manžela podezírat, že je původcem všech jejích problémů v práci a mezi lidmi, ale nyní si uvědomuje, že ho obviňovala neprávem. (Zkorigovala tedy svou nejčerstvější paranoiditu, ale k paranoiditě staršího data zůstala nekritická.) Při této příležitosti poprvé otevřeně promluvila o sobě před skupinou a setkala se s velkým pochopením a emoční podporou. Zřetelně se uvolnila a 26.5.1983 se poprvé spontánně zapojila do diskuse o problémech, které měl v zaměstnání jiný pacient.

V chápajícím prostředí skupiny se pak ve třetím a čtvrtém týdnu postupně odvažovala stále více hovořit o svých vlastních zážitcích, které srovnávala se zážitky ostatních. Při nozografických rozborech jiných pacientů, jejichž minulé paranoidní domněnky se podobaly jejím, jí kritický náhled těchto pacientů umožňoval novou orientaci ve vlastní zkušenosti, takže začala připouštět, že i její pocity sledování a pronásledování mohly být nesprávnou interpretací skutečnosti. V té době byla již dobře začleněna do skupiny a obohacena o pozitivní sociální zážitky. V psychodramatu živě spoluprožívala scény s ostatními pacienty, vyjadřovala se k nim a úspěšně se zapojila do jednoduché pomocné role. Zmenšil se pak i její strach ze života ve vnějším světě a na dovolence 10.-12.6.1983 byla poprvé s rodinou venku (až do té doby ven vůbec nevycházela). 13.6.1983 při kresebném doplňování pěti předkreslených prvků kreslila obrázek vyjadřující dobrou pohodu, v jehož centru byla usmívající se ženská postava a nad ní zářící slunce, ostatní prvky však nebyly zavzaty do celku a působily rušivě. Při rozboru pak potvrdila, že má dobrou náladu a radost z toho, že překonala svůj strach na dovolence (tento strach se však ještě promítl do rušivých elementů v obrázku).

Za těchto okolností s ní 14.6.1983 (v pátém týdnu jejího pobytu ve skupině) začal být probírán její životopis a 15.6.1983 byla dokončena nozografie s plány do budoucnosti. Při vyprávění o dětství byla pacientka málo sdílná, dala se však vytušit její hluboká nejistota ve vztazích s rodiči. Popsala větší citovou vazbu na starší sourozence. O psychotické matce vůbec nechtěla hovořit a nenutili jsme ji k tomu. Při dalším vyprávění se však ukázalo, že pacientka matčiny paranoidní percepce, které ji v jistém údobí (1982-1983) utvrzovaly v jejích vlastních, nyní už dokázala kriticky hodnotit. Manželství popsala jako harmonické a zhoršení vztahu před hospitalizací pochopila jako důsledek nemoci: na vrcholu onemocnění, když jí manžel vyvracel její obavy z ostatních lidí, začala podezírat i jeho. Při vyprávění o nemoci byla dosti otevřená a sdílná. Začátek nemoci uvedla do souvislosti s pocitem, že švagr jí závidí syna (sám má tři dcery). Švagrovu pozornost k chlapeckým zájmům jejího syna začala chápat jako snahu o ublížení (“nebezpečné” hry), potom se začala domnívat, že švagr chce snížit její hodnotu jako matky syna tím, že ji pomluví u ostatních lidí. Když na pracovišti v papírnách začala mít pocit, že je zvýšeně sledována a šikanována, rozvázala pracovní poměr v domnění, že švagr tam všechny proti ní navedl. “Pronásledování” se však opakovalo na každém pracovišti a okruh “pronásledovatelů” se neustále rozšiřoval, takže nakonec se bála i cesty po ulici (a to až do nedávné doby). Pravé halucinace nepopsala, “slyšela” jen narážky a pomluvy mezi lidmi. Při rozboru onemocnění pacientka ve spolupráci se skupinou dokázala odlišit chorobné zážitky od zdravých, uvědomila si neopodstatněnost řady svých paranoidních domněnek, uvolnila se a získala i více optimismu do budoucnosti. Nejistota zůstala jen v jejím vztahu ke švagrovi.

V dalším týdnu byla pacientka stále ještě poněkud emočně stažená a nejistá. V psychodramatu 22.6.1983 projevila velmi dobrý vztah k manželovi, vůči němuž byla v důvěrné scéně velmi sdílná, avšak ani jemu nedokázala vysvětlit, proč stále odmítá jakýkoli kontakt se švagrem, když svoje minulé obviňování švagra koriguje. V té době nás manžel informoval, že jejich manželský vztah se skutečně znormalizoval a pacientka se na dovolenkách chová zcela přiměřeně až na to, že se stále vyhýbá švagrovi do té míry, že ani nevychází na zahradu, když na sousední zahradě je švagr, což manžel považoval za neúnosné pro další soužití ve společném dvojdomku.

29.6.1983 (v sedmém týdnu jejího pobytu ve skupině) jsme se proto rozhodli přehrát s pacientkou řadu scén se švagrem od nejjednodušších k nejnáročnější a postupně se tak dostat k jádru problému. V 1. scéně pacientka se švagrem nemluvila, ale vydržela aspoň pracovat na zahradě, když švagr byl vedle za plotem. Ve 2. scéně s velkým úsilím dokázala švagrovi přes plot odpovědět na pozdrav. Ve 3. scéně už klidně odpověděla na pozdrav, ale do rozhovoru manžela se švagrem se nezapojila. Ve 4. scéně už byla schopna do konverzace manžela se švagrem zasáhnout a přímo ke švagrovi promluvit, když se jednalo o společnou hru její a švagrovy dcery. V 5. scéně se pak se švagrem konečně volně rozhovořila. Rozborem scény jsme zjistili, že v jejím aktuálním vztahu ke švagrovi skutečně nešlo o přetrvávající paranoidní blud, ale hrály tu roli především stud, nejistota a rozpaky, jak obnovit kontakt na nové úrovni, když se předtím tak dlouho vůči němu chovala hrubě nepřátelsky. V průběhu scény se pacientka dokonale uvolnila a dospěla k závažnému praktickému rozhodnutí, že plot mezi zadními zahradami jejich dvojdomku není třeba stavět. (Podrobnosti viz kapitola 8(c), “Způsob vedení psychodramatu s psychotiky”.) Toto psychodrama znamenalo podstatný obrat v pacientčině životě: rozhodnutí smířit se se švagrem a nestavět plot sdělila ještě týž den manželovi při jeho návštěvě v léčebně (a manžel to považoval za tak významné, že o tom ihned informoval lékaře).

Od té doby byla již pacientka “jako vyměněná”, usměvavá a společenská, oživení bylo patrné nejen v emotivitě, ale i v celkové aktivitě. V arteterapii 4.7.1983, když měla vyjádřit některou z pěti emocí (radost, láska, smutek, strach, hněv), vytvořila vodovými barvami skutečně radostný obrázek, celý zaplněný okrouhlými tvary v růžovočerveném tónu.

Po osmi týdnech pobytu ve skupině byla 8.7.1983 propuštěna na delší dovolenku a 19.7.1983, když se ukázalo, že její dobrý stav je stabilní i v domácích podmínkách (a se švagrem skutečně začala mluvit), definitivně propuštěna – s původní pracovní schopností a s medikací 200 mg Thioridazinu denně (dávky psychofarmak byly v průběhu skupinové psychoterapie postupně snižovány).

II.

Anna B., nar. 29.10.1955, hospitalizovaná v PL Opava od 22.9.1974 do 20.12.1974 s dg incipientní paranoidní schizofrenie (1. psychiatrická hospitalizace).

Z anamnézy: bez psychiatrické zátěže, nebyla nikdy vážněji nemocná. Studentka 4. ročníku gymnázia, dosud panna, žije s rodiči a mladším bratrem. Povahově uzavřená, samotářská, má jen jednu kamarádku.

Onemocnění se u ní začalo vyvíjet asi měsíc před hospitalizací, rodiče u ní pozorovali podezíravost a strach, že se jí něco stane. Později začala otevřeně tvrdit, že rodiče nejsou její rodiče a že jí chtějí ublížit. Slyšela hlas svého zemřelého strýčka a den před hospitalizací se začala chovat zcela inadekvátně a agresivně (ničila bytové zařízení). Do PL byla přijata 22.9.1974 na základě doporučení psychiatrické pohotovostní služby. Při přijetí byla orientovaná, ale značně psychomotoricky neklidná, přiznávala sluchové halucinace a paranoidní bludy (také ovlivňování na dálku), myšlení bylo rozjíždivé až inkoherentní, četné projevy inadekvátní (výkřiky, smích).

Na počátku svého pobytu v léčebně byla stále neklidná, hlučná, negativistická, opakovaly se agresivní rapty, kdy škrtila jiné pacientky a vykřikovala, že je musí zabít, jindy se zcela inadekvátně smála, grimasovala atd. Léčena na uzavřeném oddělení Chlorpromazinem, Perfenazinem a elektrošoky (7´ ), ke zmírnění neklidu došlo až po 3. elektrošoku. 15.10.1974 přeložena na oddělení pro doléčování a rehabilitaci psychotiků. Zde při prvním rozhovoru je ještě lehce tenzní a dosti nejistě udává, že se už ničeho nebojí. Sluchové halucinace v současnosti popírá a k minulým se staví kriticky (“to se jí jen zdálo”, “bylo to asi tím, že na zemřelého strýčka hodně vzpomínala”). Připouští také, že “měla vztek na lidi, kteří za nic nemohli”, ale o rodičích nechce mluvit. Má částečné vědomí duševní poruchy, sama svůj současný stav hodnotí jako “labilní”, je přístupná diskusi a souhlasí se zařazením do skupinové psychoterapie.

Do skupiny byla zařazena 17.10.1974 s medikací 400 mg Chlorpromazinu a 24 mg Perfenazinu denně. Při představování byla poněkud nejistá, ale nikoli odmítavá a již v prvním týdnu poměrně dobře navazovala verbální kontakty nejen s terapeuty, ale i s ostatními pacienty. V druhém týdnu již celkem dobře spolupracovala, v přátelské atmosféře skupiny se cítila bezpečně a při nozografických diskusích s jinými pacienty srovnávala jejich minulé paranoidní domněnky se svými vlastními, které poměrně rychle korigovala (pocity ovlivňování na dálku, obavy z ublížení). V nápadném kontrastu s její sdílností v oblasti určitých chorobných zážitků, od kterých se oprostila, byla však její neochota povědět cokoli významnějšího o svém vztahu s rodiči. Na dovolenkách se chovala dle objektivních zpráv celkem přiměřeně, ale k rodičům s nepřirozeným odstupem a nedůvěrou. Ve skupině byla i nadále kooperativní, ale jen selektivně sdílná. Koncem třetího týdne jsme tedy viděli pacientku v povrchně zlepšeném stavu, ale s přetrvávajícím hlubokým problémem ve vztahu s rodiči, který před skupinou stále zastírala. Nepřestávala také prosazovat neurčité obavy z budoucnosti, nevíru ve svou schopnost dostudovat atd. Rozhodli jsem se tedy pomoci jí individuálním psychomelodramatem.

Psychomelodrama jsme s pacientkou začali hrát 5.11.1974. V úvodním rozhovoru zjišťujeme, že pacientka má převážně nepříjemné vzpomínky na dětství: velký strach v ní vzbuzoval zejména otec, který ji hodně bil, byl vzteklý a také se hádal s matkou. V 1. scéně jsme ji nechali přehrát situaci, kdy jako čtyřletá se při běhání venku s dětmi pomočila a vrací se domů se strachem z výprasku. Strach je u ní velmi zřetelný, dlouho sbírá odvahu k návratu domů. Matka ji kárá, ale nebije ji, pak přichází otec s lískovkou v ruce. V momentě příchodu otce pacientka podléhá svému zděšení, zakrývá si rukama obličej, chvěje se a málem se skutečně rozpláče. Scénu si pacientka skutečně hluboce emočně prožila (za vydatné pomoci příslušného hudebního doprovodu), stejně jako následující scénu otcova vzteku a rodičovské hádky, která pro pacientku zcela nečekaně a nepochopitelně vypukla u nedělního oběda. Pacientka se mohutně odreagovává a posléze je schopna vzpomenout si i na jeden příjemný zážitek z dětství – návštěva cukrárny se strýčkem (kterého měla velmi ráda a později v nemoci slyšela jeho hlas). Příjemnou scénou končíme toto psychomelodrama.

13.11.1974 necháváme pacientku přehrávat další konflikty s rodiči (z pozdějšího dětství) a pacientka se dále odreagovává. Je stále otevřenější a sdílnější a také se od ní dovídáme, že bývala často zlá na mladšího bratra, kterého “nechávala trpět tak, jako otec nechával trpět ji”, tj. vybíjela se na někom ještě slabším. Hrajeme tedy scénu, kdy desítiletá pacientka sní pětiletému bratrovi jeho banán, a když bratr naříká, pacientka se mu ještě posmívá. Při rozboru této scény je pacientka dosti nejistá, zamýšlí se však hluboce nad sebou.

20.11.1974 nám pacientka přiznala, že v době dospívání si často přála, aby její rodiče byli jiní, aby se k ní chovali jinak (i když otec ji už nebil, ani k ní nebyl příliš přísný). Popsala nám pak zážitek s vysvědčením na konci 3. ročníku gymnázia, který jsme s ní přehráli: Pacientka přináší domů vysvědčení se třemi čtyřkami a ukazuje je otci, který jen suše vyjádří svou nespokojenost. Pacientka naříká nad svými neúspěchy, vyčítá otci jeho nezájem a prosí ho o pomoc v předmětech, kterým dost nerozumí, otec jí však jen doporučí, aby “nefňukala” a sama se více věnovala učení. Protože pacientka byla s tímto otcovým postojem zřejmě hluboce nespokojena, nechali jsme ji při výměně rolí přehrát otce tak, jak by si ho v dané situaci ideálně představovala: otec v jejím podání byl skutečně maximálně vlídný a utěšující, všechnu vinu za špatné vysvědčení vzal na sebe, tj. litoval, že jí v matematice a fyzice nepomáhal (ačkoli jako technik mohl), a od nynějška jí nabízel veškerou pomoc při společném učení. Ihned po skončení scény však pacientka sdělila, co si v této roli uvědomila: že skutečný otec nemůže být tak ideální, že na něho měla příliš velké požadavky a zodpovědnost, kterou měla nést sama, svalovala neprávem na něho. Od tohoto okamžiku začala hodnotit jinak celou domácí situaci, vymanila se konečně ze svých v podstatě dětských postojů a začala si utvářet nový vztah především k otci, ale zároveň i k matce. Scénu z doby počátků svého onemocnění pak prožila již jinak než ve skutečnosti, protože se se všemi svými problémy svěřila rodičům, což v minulosti neučinila. Pochopila pak také psychogenní kořeny svého psychotického stavu, v němž došla k přesvědčení, že není dcera svých rodičů, že má jiné rodiče jinde, čímž si imaginárně splnila své přání, ale vzápětí se za to “potrestala” strachem, že tito “nevlastní” rodiče ji chtějí zničit (načež se strach z ublížení rozšířil na všechny osoby v okolí a hlas zemřelého strýčka ji svým varováním ještě více děsil).

Na tomto místě je třeba dodat, že s pacientčinými rodiči jsme byli v pravidelném kontaktu a oba dobře spolupracovali (provedli jsme i jeden společný pohovor s celou rodinou). Otec se nejevil jako příliš anomální osobnost, ačkoli z pacientčina podání jejích zážitků z dětství se to mohlo zdát, a manželství rodičů bylo v podstatě harmonické, manželka charakterizovala jejich občasné hádky slovy ”jako všude jinde”. Rodiče si psychotrauma dcery vůbec neuvědomovali, ta však se svou zvýšenou citlivostí je nesla těžce. Jakmile došlo u pacientky k významnému obratu v jejím vztahu k rodičům, setkala se u nich tedy s velkým pochopením: byli na její “návrat”, připravováni, očekávali ho s nadějemi, ale také s vlastním pocitem zodpovědnosti. Za těchto okolností byly i perspektivy dalšího rozvoje jejich vztahu nadějné.

V dalším týdnu svého pobytu ve skupině prodělala pacientka angínu s horečkami, takže se nezúčastnila ani skupinové psychoterapie ani psychomelodramatu.

3.12.1974 hrála v psychomelodramatu scény ze současnosti a její kontakt s otcem se již jevil úplně jiný než dříve, k oběma rodičům dokázala být sdílná bez úzkosti a bez nadměrné závislosti. Všimli jsme si však, že se stále dosti těžce vyrovnává s nepříjemnostmi a začali jsme ji tedy v tomto směru psychomelodramatem opatrně “otužovat”: jestliže třídní profesorka v rozhovoru s ní vyjádří určité obavy, zda bude na další studium stačit, nemělo by to pacientku příliš vyvést z rovnováhy – tuto scénu zvládla sice společensky dobře, ale se zřejmým vzrůstem vnitřní nejistoty, takže jsme jí museli dále posilovat sebedůvěru.

V dalším týdnu s ní byl probrán její životopis a onemocnění ve skupině, kde již byla naprosto otevřená a na svou nemoc projevila dokonalý náhled, jak se k němu dopracovala již v psychomelodramatu, pro skupinu to však bylo mimořádně poučné. Skupina ji opět posílila v jejích reálně optimistických plánech do budoucnosti.

V posledním psychomelodramatu 16.12.1974 jsme pokračovali v jejím “otužování” (v 1. scéně dostala špatnou známku, ve 2. scéně jí spolužačka v hádce vyčetla pobyt v psychiatrické léčebně) a konstatovali jsme, že pacientka je již mnohem sebejistější a dokáže i nepříjemnosti zvládnout bez velké úzkosti. Věří ve svou schopnost dostudovat a bez problémů vycházet s rodiči, což ukázala v poslední scéně, a nebojí se těžkostí. Na závěr, když pacientka děkovala psychomelodramatickému týmu za pomoc, vyjádřila spontánně svoje hodnocení psychomelodramatu těmito slovy: “Mně sousta věcí pozdě dochází – a tady při tom hraní mi toho hodně došlo”.

Po devíti týdnech psychoterapeutického ovlivňování (během nichž byly postupně snižovány dávky psychofarmak) byla pacientka 20.12.1974 propuštěna z léčebny jako vyrovnaná, s dokonale kritickým náhledem na nemoc a s korigovanými postoji, schopná pokračovat ve studiu. (Medikace při propuštění byla 300 mg Chlorpromazinu denně.) Zdálo by se, že jsme pacientku mohli propustit již dříve, déletrvající a intenzivnější psychoterapie mívá však trvalejší efekt a úspěšná katamnéza této pacientky to také potvrzuje (viz dále kapitola 14, “Katamnézy psychotiků po skupinové psychoterapii”).

7. POSTHOSPITALIZAČNÍ PSYCHOTERAPEUTICKÁ PÉČE O PSYCHOTIKY

Terapeutický vztah, který jsme s psychotikem navázali, nekončí obvykle zároveň s jeho propuštěním, ale v určité formě přetrvává. Je to opěrný bod, který zejména pro schizofrenika má nesmírný význam: je pro něho také východiskem k vytváření dalších hodnotných vztahů s jinými osobami. Pacienti mají po propuštění často tendenci obracet se při řešení nejrůznějších svých problémů o radu na “svého” psychoterapeuta a ten jim nemůže odmítat další psychoterapeutickou pomoc, zároveň však musí posilovat i jejich důvěru v příslušného ambulantního psychiatra. Terapeutický vztah, navázaný během ústavní léčby, by měl psychotikovi také pomoci k navázání kvalitního vztahu s ambulantním psychiatrem.

Vycházíme z faktu, že většinou je prakticky neproveditelné, aby pacient po propuštění z lůžkového zařízení zůstal v ambulantní péči u téhož lékaře, který byl jeho psychoterapeutem při ústavní léčbě. Pokud ovšem tato kontinuita může být zachována, je to velmi dobré. Optimální pak je, když na ústavní skupinovou psychoterapii psychotiků navazuje jejich skupinová psychoterapie ambulantní alespoň 1´ za 14 dní po dobu, jakou potřebují. (V Severomoravském kraji tak vede ambulantní skupinu psychotiků v PA ZÚNZ NHKG v Ostravě od r. 1975 ve svém nadúvazku MUDr. Hlavinka a s další psychotickou skupinou se psychoterapeuticky pracuje v PA ZÚNZ VŽKG v Ostravě od r. 1982.)

Cíle ambulantní skupinové psychoterapie psychotiků jsou především resocializační: jde o stabilizaci anebo o další zlepšování stavu, ve kterém byl psychotik propuštěn z léčebny, a to v podmínkách běžného života se všemi jeho možnými problémy. Podle ostravských zkušeností a provedeného výzkumu (Hlavinka, Dokoupilová 1979) přispívá ambulantní skupinová psychoterapie psychotiků skutečně k udržení jejich pracovního a sociálního zařazení a prodlužuje dobu, po kterou psychotici zůstávají začleněni ve svém původním prostředí s potřebou pouhé ambulantní péče, tj. bez rehospitalizace.

V ambulantní psychoterapii psychotiků se nejvíce osvědčují skupinové diskuse zaměřené na aktuální problémy pacientů, tématické a interakční, přičemž se vhodně uplatňují i hry s psychoterapeutickým potenciálem anebo lze diskutovanou tématiku zpracovávat psychodramaticky. Terapeut při vedení ambulantní skupiny může být méně aktivní než při vedení skupiny hospitalizovaných psychotiků, zůstává však ve své aktivitě stále především chápající, chránící a povzbuzující. Pozitivní stimulace a aktivizace pacientů k jejich větší sebejistotě a samostatnosti tu nabývají zvláště velkého významu. Skupina pak svým členům pomáhá vyrovnat se s aktuálními problémy, poskytuje jim emoční podporu, ale umožňuje i korekci postojů. Terapeut musí ovšem často pacientům poskytovat i konkrétní pomoc různými sociálními zásahy apod., a mnohdy také provádí podpůrnou rodinnou terapii. Po skončení hodiny skupinové psychoterapie se pacientům předepisují léky, což má význam jak pro kvalitu preskripce, tak pro vztah psychotiků k medikaci.

Tam, kde se skupinová psychoterapie psychotiků v ambulanci neprovádí, je žádoucí, aby psychiatr alespoň přistupoval k psychotikům s určitým psychoterapeutickým postojem (citlivost, úcta, vlídnost, trpělivost atd.), aby se při kontrolních vyšetřeních neomezoval na paušální otázky a preskripci léků, ale aby věnoval kousek času skutečnému rozhovoru s pacientem, který psychotici po absolvování skupinové psychoterapie očekávají, a jsou zklamáni, jestliže se jim ho nedostane (avšak pro rozvinutí rozhovoru potřebují více času než neurotici). Většinou se hodnotnější vztah mezi psychotikem a ambulantním psychiatrem vytváří až po určité době.

Jakýmsi spojovacím článkem mezi ústavní a ambulantní léčbou našich pacientů jsou kluby, které pořádáme od r. 1963 pravidelně jednou měsíčně pro pacienty hospitalizované na naší psychoterapeutické stanici a pro pacienty z této stanice propuštěné. Jsou to společenské večírky s kulturním programem a tancem, pro které máme k dispozici celý kulturní dům léčebny, tj. taneční sál, bufet, v němž se podává nealkoholické občerstvení, a útulnou vedlejší místnost s křesly a krbem. Zatímco v sále se tančí, ve vedlejší místnosti u krbu se v klidu diskutuje. Pravidelně jsou tu přítomni členové psychoterapeutického týmu a podle možností se zúčastňuje i ostatní personál. Organizační přípravu večírku a obsluhu bufetu obstarávají hospitalizovaní pacienti za nepatrné pomoci sester psychoterapeutek. Propuštěným pacientům posíláme pozvánky do klubu po dobu šesti měsíců, předem je však upozorňujeme, že záleží jen na nich, chtějí-li se zúčastnit. Pokud alespoň jednou přijdou, oznamujeme jim další klubovní setkání opět po dobu půl roku, neprojeví-li však zájem, zvát je přestáváme. Hostům ze vzdálenějších míst umožňujeme po večírku přespání v léčebně, a pokud mají zájem (a dovoluje-li jim to jejich zaměstnání), mohou se také následujícího dne zúčastnit skupinové psychoterapie na stanici.

Zkušenosti potvrdily, že klub má význam jak pro pacienty propuštěné, tak pro hospitalizované. U propuštěných jde zejména o to, aby pro některé nebyl psychoterapeutický vztah příliš náhle přerušen, ale aby se postupně uvolnil. Pacienti nedávno propuštění tu především vítají možnost pohovořit si se “svým” psychoterapeutem, svěřit se mu se svými problémy a získat potřebnou podporu. Rádi se tu však také setkávají s bývalými spolupacienty ve skupině. Mnozí si tu jen upevňují své správné postoje a klub jim slouží jako odrazový můstek do dalšího úspěšného života. Někteří však dojíždějí na klub s různou frekvencí rok až řadu let, a ty můžeme rozdělit do dvou kategorií. První jsou pacienti dobře adaptovaní v rodině, zaměstnání a ve společnosti, kteří na klub jezdí, jak se zdá, hlavně proto, aby zde terapeutům a skupině potvrdili, že dokážou žít úspěšným normálním životem, aniž by museli být rehospitalizováni. Pokud jde o schizofreniky, jsou většinou stále v péči psychiatrických ambulancí a užívají minimální udržovací dávky léků. Občas se obracejí na psychoterapeuty s různými svými problémy, ale především velmi dobře působí na skupinu hospitalizovaných svým vlastním příkladem úspěšnosti. Druhou kategorii představují pacienti hůře adaptovaní: ti vyhledávají na klubech nejen psychoterapeuty, aby se jim svěřovali se svými problémy, ale i pacientskou skupinu, protože se v ní cítí lépe adaptováni než ve společnosti mimo léčebnu. Někteří společensky velmi nesmělí schizofrenici zde zřejmě nacházejí pro sebe nejvhodnější formu společenského vyžití: zatímco na společenských zábavách jinde se cítí nesví a nedokážou se zapojit, na klubu se baví dobře a postupně zde nabývají větší společenské jistoty. S touto podporou se přece jen lépe adaptují i v běžném životě a společensky ožívají, nebo alespoň nedegradují. Dokonce není vzácností, že invalidizovaní pacienti při pravidelných návštěvách klubu začínají brigádnicky pracovat – a na příštím klubu za to sklidí vřelou pochvalu a uznání, což je pro ně dalším povzbuzením.

Hospitalizovaným pacientům poskytuje klub především určitý trénink společenského života, který je pro psychotiky tak potřebný, a to je první stránka jeho významu pro hospitalizované. Druhou stránkou je setkání s pacienty propuštěnými: ti jsou většinou příkladem dobré adaptace na propuštění, ukazují hospitalizovaným efekt skupinové psychoterapie velmi názorným způsobem (a dokážou jim zpravidla také dobře vysvětlit, co jim samým skupinová psychoterapie dala a jak jim pomohla v životě), zmenšují u hospitalizovaných jejich obavy z budoucnosti a dávají jim optimističtější perspektivy.

Velmi vhodnou formou posthospitalizační psychoterapeutické péče o psychotiky jsou také kluby s kulturně společenskou náplní, organizované při psychiatrických ambulancích (ostravský klub se schází jednou měsíčně od roku 1982). Kluby aktivizují pacienty, rozšiřují jejich zájmovou sféru a společenské kontakty a udržují přátelské vztahy, které byly navázány v psychoterapeutické skupině a které jsou pro pacienty cenné.

8. KATAMNÉZY PSYCHOTIKŮ PO SKUPINOVÉ PSYCHOTERAPII

Sledujeme-li katamnézy našich pacientů, zdá se nám, že vliv skupinové psychoterapie se v nich projevuje dvojím způsobem: jednak v kvalitnější remisi onemocnění, která je často dlouhodobá, jednak v lepší spolupráci pacientů s psychiatrickými ambulancemi, která podstatně mění další průběh nemoci.

Dlouhodobé kvalitní remise nás zajímají zejména u schizofreniků. Udrží-li se schizofrenní pacienti v dobrém stavu při plném pracovním zapojení alespoň 5 let bez rehospitalizace, lze to již považovat za pěkný úspěch – a takových máme velkou řadu. Většinou berou udržovací dávky léků. Nepotřebují-li posléze žádnou psychiatrickou péči a jejich dobrý stav trvá, můžeme to po určité době považovat za úplnou úzdravu (a těch je také dost, i když v celkovém počtu našich schizofreniků představují jistě menšinu).

Typickým příkladem takových zcela uzdravených je pacientka Eva Z., promovaná matematička, nar. 1940, u které se v listopadu 1965 začaly rozvíjet pocity derealizace, autismus, sluchové halucinace a paranoidní domněnky až bludy, při ambulantní léčbě se stav postupně zhoršoval, až v listopadu 1966 byla hospitalizována na klinickém pracovišti, kde byla diagnostikována jako paranoidní schizofrenie, léčena vysokými dávkami ataraktik a koncem r. 1966 přeložena do PL Opava, kde doléčena skupinovou psychoterapií a psychomelodramatem: od března 1967, kdy byla propuštěna, je trvale v dobrém stavu, podle jejích vlastních slov “normálnější než před nemocí”, dle objektivních zpráv společenštější, vyrovnanější, rozhodnější, zaměstnaná na svém původním pracovišti jako programátorka-analytička, od r. 1973 ve vedoucí funkci. Šest let po propuštění z PL užívala 25 mg Thioridazinu na noc. Pouze v r. 1973 došlo u ní k lehké dekompenzaci s neurastenickými příznaky a vztahovačností při jejím přechodu do vyšší funkce: stav byl zvládnut mírným zvýšením medikace s psychoterapií při čtyřtýdenní pracovní neschopnosti. V r. 1975 byla medikace zcela vysazena a pacientka je nadále v dobrém stavu a velmi úspěšná v zaměstnání – 17 let po propuštění z PL Opava. (Pro zajímavost k tomu můžeme dodat, že v r. 1966, než byla zařazena do skupinové psychoterapie, bylo u ní uvažováno o důchodovém řízení. Šlo o typickou paranoidní schizofrenii s plíživým rozvojem, kde se obvykle počítá se špatnou prognózou.)

Do této kategorie patří například také Anna B., jejíž stručnou charakteristiku jsme uvedli v kapitole 12. Tato pacientka po doléčení skupinovou psychoterapií a psychomelodramatem je od svého propuštění z léčebny v prosinci 1974 rovněž trvale v dobrém stavu, úspěšně složila maturitu na gymnáziu (při pětadvacetimiligramových dávkách Thioridazinu), s výborným prospěchem vystudovala dvouletou ekonomickou nástavbu a pracuje jako úřednice. Vdala se, v r. 1979 při těhotenství jí byla zcela vysazena medikace, v r. 1980 porodila zdravé dítě a k dekompenzaci nedošlo ani po porodu, pacientka více než 9 let po propuštění je zcela zdráva a bez potřeby další psychiatrické péče. (K tomu však musíme dodat, že zde šlo spíše o okrajovou schizofrenní psychózu s rychlým vývojem a bouřlivým průběhem, kde prognóza bývá nadějnější.)

Je zajímavé, že tyto dokonalé remise se vyskytují zejména po ovlivnění psychomelodramatem, ale není to nutná podmínka. Obecně můžeme říci, že větší naděje na dobrou remisi s delším trváním je všude tam, kde ovlivníme pacienta psychoterapeuticky již při první atace jeho onemocnění.

Další významný efekt naší skupinové psychoterapie vidíme katamnesticky v lepší spolupráci pacientů s psychiatrickými ambulancemi, čímž je podstatně zmírněn další průběh jejich nemoci, dochází-li časem k novým atakám či dekompenzacím. Toto souvisí s nozognostickým zaměřením naší psychoterapie: psychotik s dobrou nozognózí je schopen uvědomit si chorobnost prvních příznaků recidivující nemoci, včas na ně upozornit ambulantního psychiatra a žádat sám přeléčení, které v takovém případě často může být pouze ambulantní. To má nesmírný význam také u maniodepresivních psychóz, kde nové fáze nemoci sice opakovaně přicházejí, ale pacienti po absolvování naší skupinové psychoterapie bývají schopni upozornit ambulantního psychiatra nejen na první příznaky deprese, ale i na počáteční projevy mánie, takže při včasné léčbě u nich už nedochází k bouřlivému rozvoji fází a často nemusejí být vůbec rehospitalizováni. Především však je důležité, že další životní osud těchto pacientů i při opakovaných atakách je mnohem příznivější, protože neztrácejí zaměstnání, neutrácejí v mánii všechny své úspory, nerozbíjejí si manželství apod. Podobně je tomu i u smíšených psychóz s periodickým průběhem.

Ještě významnější z dlouhodobého hlediska je však modifikovaný průběh schizofrenií. Jen zřídka vidíme u schizofreniků i po skupinové psychoterapii beznadějně progredientní průběh jejich nemoci s rychlou invalidizací a degradací osobnosti. Toto se stává u pacientů se značnou hereditární zátěží anebo s velmi špatným sociálním zázemím. Zdá se, že tam, kde je silnější endogenní dispozice, často nezmůže nic ani biologická léčba, ani psychoterapie, a tam kde se pacient z léčebny vrací do velmi nevhodného prostředí, je tímto vlivem rovněž nebezpečně poznamenán. U většiny našich schizofreniků po skupinové psychoterapii vidíme však kratší či delší dobrou remisi s plnou sociální přizpůsobeností a v důsledku dobré spolupráce s psychiatrickým ambulancemi mírnější průběh dalších atak – často pak zůstává dlouhodobě zachována původní pracovní schopnost a neobjevují se známky degradace osobnosti.

Modifikace dalších atak spočívá například v tom, že nedochází k plnému rozvoji halucinací a bludů: pacient sděluje psychiatrovi, že “zase slyší ty hlasy”, ale uvědomuje si, že nejde o realitu, a žádá léky, “aby je neslyšel” – nebo se svěřuje, že “má zase ty pocity, jako by ho někdo sledoval”, ale “ví, že se mu to jenom zdá”, a chce se léčbou těchto nepříjemných pocitů zbavit. Přeléčení pak často bývá pouze ambulantní, někdy si ovšem pacienti sami žádají hospitalizaci a pak bývají přijímáni přímo na otevřené oddělení. Někdy jsou jejich dekompenzace jen pseudoneurastenické a mnohdy bývají situačně podmíněné. Zatímco někteří pacienti jsou po mnoha letech zcela zdrávi, někteří se po letech podobají neurotikům.

Ne vždy se podaří dosáhnout tohoto modifikovaného průběhu nemoci hned po prvním psychoterapeutickém ovlivnění při první atace. Náležitá biologická léčba a opakovaná psychoterapie při dalších atakách však zvyšují pravděpodobnost dalšího příznivějšího vývoje. Typickým příkladem takového terapeuticky obtížného onemocnění je pacient Jan K. Tento pacient, nar. 1942, byl poprvé hospitalizován v PL Opava v r. 1962 pro autismus, bizarní chování a paranoidní bludy, diagnostikován jako paranoidní schizofrenie a léčen komatózním inzulinem, ataraktiky a skupinovou psychoterapií. Propuštěn v dobrém stavu, ale neužíval řádně léky, nespolupracoval s psychiatrickou ambulancí a již r. 1963 se u něho znovu objevují bludy sledování, pronásledování, ovlivňování na dálku, navíc sluchové halucinace atd. Rehospitalizován a přeléčen elektrošoky, ataraktiky a skupinovou psychoterapií. Po dvouleté remisi u něho dochází k další atace s halucinacemi a bludy v r. 1965, kdy je znovu přeléčen elektrošoky, subkomatózním inzulinem, ataraktiky a skupinovou psychoterapií. Zdá se, že teprve při tomto třetím pobytu ve skupinové psychoterapii byl pacient nejen dobře resocializován, ale také přiveden k plné nozognózi, tj. dospěl k přesvědčení, že jeho nespavost, nesoustředivost a další nepříjemné stavy nejsou způsobovány vnějšími silami (ovlivňováním na dálku), ale že jde o počáteční příznaky jeho nemoci, které musí být léčeny. V dalším průběhu už pak u něho k rozvoji halucinací ani bludů nikdy nedošlo, dobře spolupracoval s psychiatrickou ambulancí a jeho dekompenzace byly vesměs zvládány zvýšenými dávkami ataraktik buď ambulantně nebo při kratší rehospitalizaci na otevřeném oddělení. Rehospitalizován byl od r. 1965 ještě třikrát, a to v letech 1974, 1977 a 1983, vždy pro dekompenzace pseudoneurastenické, ale s určitými schizofrenními příznaky (například subjektivně si stěžoval na nesoustředivost, objektivně byly u něho patrné poruchy koheze myšlení, rozjíždivost a zárazy). Po dvaadvaceti letech od počátku onemocnění vidíme tedy pacienta, který nepochybně je paranoidní schizofrenik a občas se to u něho ještě diskrétně projevuje, ale dosud pracuje ve svém původním zaměstnání jako kvalifikovaný zámečník, v remisi onemocnění v r. 1967 se oženil, v r. 1974 se rozvedl, ale pravidelně se stýká se svými dvěma dětmi, má kamarády, má i sexuální partnerku, baví se zahrádkářstvím a chovem králíků, žije normálním, spokojeným životem. A sám nám ve skupině v r. 1983 sděluje, že k tomuto životu mu skupinová psychoterapie “hodně pomohla”.

Katamnézy našich pacientů nás tedy povzbuzují k další práci i k předávání našich zkušeností dalším pracovníkům, kteří se psychoterapii psychotiků chtějí věnovat.

9. VÝZKUM EFEKTU SKUPINOVÉ PSYCHOTERAPIE PSYCHOTIKŮ

Problematika výzkumu efektu psychoterapie psychotiků je dosud velmi aktuální. Novější zahraniční práce již nesrovnávají efekt samotné psychoterapie se samotnou biologickou terapií, ale efekt kombinace psychoterapie a biologické léčby se samotnou biologickou léčbou, a zde se význam psychoterapie stále více prokazuje. Souhrn výsledků celé řady srovnávacích studií z posledních let ukazuje, že skupinová psychoterapie (ovšem v kombinaci s léky anebo s EŠ) je účinná právě u schizofrenních pacientů, kdežto méně je její účinnost prokazována u neurotiků, delinkventů a dětských poruch chování (Epstein, Vlok l981). Je zajímavé, že z různých druhů skupinové psychoterapie se u schizofreniků podle těchto studií ukazuje jako nejúčinnější její forma zaměřená na realitu a rozvoj sociálních dovedností.

Také v Opavě jsme se pokusili zhodnotit efekt naší skupinové psychoterapie, a to ze dvou hledisek: jednak po stránce bezprostředních účinků, které se projevují ihned po ukončení psychoterapie, jednak po stránce trvalejších výsledků, které se objevují v katamnézách do pěti let. Oba výzkumy jsme provedli u schizofreniků a uvedeme je zde ve stručnějším podání.

1. Hodnocení efektu skupinové psychoterapie schizofreniků metodou sémantického diferenciálu

M. Drábková, I. Strossová

Ze všech změn, ke kterým u pacientů v průběhu skupinové psychoterapie dochází, jsme se v tomto výzkumu rozhodli změřit změnu jejich postojů, a to metodou sémantického diferenciálu. Vyšli jsme z předpokladu, že vlivem skupinové psychoterapie dochází u psychotiků ke změně postojů zejména k jejich sociálnímu prostředí a k léčbě, neboť z našich zkušeností se zdá, že skupinová psychoterapie významně přispívá k resocializaci psychotiků a k jejich nozognózi. Jako prostředek k měření postojů jsme použili sémantický diferenciál, který umožňuje hodnotit některé důležité složky významu pojmů posuzováním pojmů prostřednictvím bipolárních adjektiv, která jsou sycena hodnotícím faktorem.

Předběžným výzkumem v r. 1977 jsme zjistili, že u paranoidních schizofreniků po skupinové psychoterapii dochází k výraznému zesílení pozitivního hodnocení některých daných pojmů, avšak bez srovnání s kontrolní skupinou nebylo možno tuto změnu bezpečně pokládat za efekt skupinové psychoterapie. Při vlastním výzkumu v r. 1978-79 jsme proto provedli srovnání schizofreniků léčených skupinovou psychoterapií se schizofreniky bez skupinové psychoterapie, abychom si ověřili, zda u pacientů po skupinové psychoterapii bude pozitivní změna postojů výraznější než u pacientů bez skupinové psychoterapie.

Materiál a metodika

Srovnání změny postojů schizofreniků ovlivněných skupinovou psychoterapií a takto neovlivněných jsme provedli na souboru 40 pacientů, který byl sestaven následujícím způsobem: byli do něho zařazeni pouze pacienti s jasnou diagnózou schizofrenie (nikoliv tzv. schizoformní psychózy apod.), v prvním až třetím pobytu v psychiatrickém zařízení, s intelektem minimálně 90 bodů IQ podle Ravena a po přeléčení akutní fáze psychózy na přijímacím a léčebném oddělení. Z pacientů přijatých na naše doléčovací a resocializační oddělení a splňujících tato kritéria jsme pak podle šablony A-B každého prvního zařazovali do skupinové psychoterapie a každého druhého do ní nezařazovali.

Z celkového počtu 40 pacientů pak máme v každé skupině 14 mužů a 6 žen ve věku od 17 do 36 let, s průměrným věkem ve skupině A (tj. s psychoterapií) 23 let, ve skupině B (tj. bez psychoterapie) 28 let – po stránce diagnóz je ve skupině A 14 paranoidních schizofrenií, 4 schizofrenie nerozlišené formy, 1 simplexní a 1 katatonní schizofrenie, ve skupině B je 13 paranoidních schizofrenií, 6 schizofrenií nerozlišené formy a 1 hebefrenie – ve skupině A je 13 hospitalizací prvních a 7 druhých a třetích, ve skupině B je 9 hospitalizací prvních, 11 druhých a třetích – průměrný IQ je u skupiny A 107 a u skupiny B 101.

U každého pacienta daného souboru jsme provedli vyšetření metodou sémantického diferenciálu na začátku jeho pobytu na resocializačním oddělení a po sedmi týdnech.

Pro hodnocení změny postojů k sociálnímu prostředí jsme vybrali pojmy “matka”, “otec”, “ostatní lidé”, pro hodnocení změny postojů k léčbě v širších souvislostech jsme vybrali pojmy “já jako pacient”, “psychiatr”, “léčba”. Nasycenost sémantického prostoru vybranými pojmy jsme ověřili pomocí D-statistiky: hodnota D se pohybuje od 1,58 do 2,84 u prvních tří pojmů, od 1,89 do 3,88 u druhých tří a je tedy pro naše hodnocení přijatelná. Každý pojem byl pacienty posuzován na patnácti sedmistupňových škálách. Rozdíly mezi prvním a druhým posouzením jsme pak u každé skupiny statisticky hodnotili metodou Studentova t-testu, přičemž jsme si stanovili 5% hladinu významnosti.

Výsledky

U pojmu “matka” došlo ve skupině A (s psychoterapií) k posílení původního pozitivního hodnocení, a to na hranici statistické významnosti (t=2,123), zatímco ve skupině B (bez psychoterapie) se naopak snížilo pozitivní hodnocení, a to statisticky významně (t=2,679).

U pojmu “otec” došlo ve skupině A k vysoce významné pozitivní změně (t=5,811), kdežto ve skupině B se opět snížilo pozitivní hodnocení, ale statisticky nevýznamně (t=1,373).

Rovněž u pojmu “ostatní lidé” se ukázala statisticky významná pozitivní změna ve skupině A (t=3,732), kdežto se skupině B se objevil jen negativní posun bez statistické významnosti (t=0,32).

Tyto výsledky ukazují, že u pacientů po skupinové psychoterapii dochází ke statisticky významnému zlepšení postojů k bližšímu i širšímu sociálnímu prostředí, což můžeme skutečně považovat za efekt skupinové psychoterapie, protože u kontrolní skupiny zde k žádnému zlepšení nedochází, ale naopak se tu projevuje určité zhoršení (u jednoho pojmu dokonce statisticky významné).

Pokud jde o pojmy “já jako pacient”, “psychiatr” a “léčba”, zde výsledky větší efekt skupinové psychoterapie neprokazují.

U pojmu “já jako pacient” došlo v obou skupinách k vysoce významné pozitivní změně hodnocení (ve skupině A t=7,449, ve skupině B t=6,776). U pojmu “psychiatr” se objevuje v obou skupinách jen mírný posun původního hodnocení (ve skupině A v negativním smyslu, ve skupině B v pozitivním) a změny v žádné skupině nejsou statisticky významné. Rovněž u pojmu “léčba” dochází v obou skupinách jen k nepatrnému posunu (ve skupině A v pozitivním smyslu, ve skupině B negativně) a obě změny jsou bez statistické významnosti.

Diskuse

Obě náhodným rozdělením vzniklé skupiny souboru jsou poměrně dobře vyváženy po stránce věku, diagnóz i intelektu – jediný nepoměr vznikl v počtu prvních hospitalizací, kterých je ve skupině A 13, kdežto ve skupině B jen 9. Nemyslíme si však, že toto mohlo výrazněji ovlivnit výsledky, protože do souboru nebyl zařazen žádný pacient s onemocněním chronickým a se známkami degradace osobnosti a za těchto okolností by rozdíl mezi pacienty v první a druhé nebo třetí hospitalizaci neměl být závažný.

Zjištěné statisticky významné zlepšení postojů k sociálnímu prostředí pouze u pacientů po psychoterapii lze považovat skutečně za specifický efekt systematické skupinové psychoterapie (využívající celé škály různých metod od diskusní psychoterapie přes arteterapii a psychogymnastiku až po psychodrama), protože kontrolní skupina byla ovlivňována obdobnou farmakoterapií i léčbou režimovou včetně komunitního systému s pacientskou spolusprávou, s pracovní, sportovní a kulturní terapií i psychogymnastikou. Na pozitivní změně postojů pacientů skupiny A k matce a otci se pravděpodobně podílelo probírání jejich životopisů a onemocnění ve skupině – pro pozitivní změnu jejich postojů k ostatním lidem měl nepochybně význam celý systém naší skupinové psychoterapie.

Významně pozitivnější hodnocení pojmu “já jako pacient” v obou skupinách lze snadno vysvětlit obecným zlepšením psychického stavu, subjektivně pociťovaným pacienty stejně (ve skupině po psychoterapii byla tato změna jen o něco větší).

Poněkud zarážející je však fakt, že ani u pojmu “psychiatr” ani u pojmu “léčba” nedošlo k významně pozitivnějšímu hodnocení v žádné skupině. Mohl zde snad hrát roli faktor únavy, neboť pojmy byly pacientům předkládány vždy ve stejném pořadí a tyto dva byly zařazeny jako poslední. Nicméně v předběžném výzkumu, který jsme prováděli bez kontrolní skupiny, jsme mimo jiné také u pojmu “léčba” zjistili významné zesílení pozitivního hodnocení, ačkoli pořadí pojmů bylo stejné. Tehdy jsme však výzkum prováděli pouze u paranoidních schizofreniků, jejichž počáteční postoj k léčbě mohl být více poznamenán paranoiditou.

Závěr

Metodou sémantického diferenciálu jsme zjistili statisticky významné zlepšení postojů k bližšímu i širšímu sociálnímu prostředí u schizofreniků po skupinové psychoterapii, které dle srovnání s kontrolní skupinou lze skutečně považovat za efekt skupinové psychoterapie.

Pokud jde o postoje k léčbě, výsledky tohoto výzkumu efekt skupinové psychoterapie neprokázaly.

2. Vliv skupinové psychoterapie na revertenci schizofreniků

I. Strossová, J. Rozinková

V této výzkumné práci jsme se pokusili zhodnotit význam skupinové psychoterapie schizofreniků především z hlediska jejich revertence. Protože z našich zkušeností se zdá, že skupinová psychoterapie v té formě, jak ji provádíme, přispívá u schizofreniků ke kvalitnější remisi a zároveň k lepší spolupráci s psychiatrickými ambulancemi, a to zvláště tehdy, když jsme pacienta psychoterapeuticky ovlivnili hned při první atace onemocnění, postavili jsme hypotézu, že revertence schizofreniků léčených při první hospitalizaci biologickou terapií i skupinovou psychoterapií bude menší než u schizofreniků léčených při první hospitalizaci pouze biologickou terapií. Předpokládali jsme, že tento rozdíl bude výraznější v revertenci do jednoho roku, neboť jen velmi málo pacientů po skupinové psychoterapii se vrací v tak krátké době. Zajímala nás však zejména revertence do pěti let, která je mnohem významnější pro hodnocení kvality remise.

Materiál a metoda

Srovnání revertence schizofreniků léčených při první hospitalizaci pouze biologickou léčbou a schizofreniků léčených při první hospitalizaci také skupinovou psychoterapií jsme provedli na souboru dvojic pacientů, vyvážených po stránce pohlaví, vzdělání a přesné diagnózy.

Z celkového počtu 102 schizofreniků, hospitalizovaných v PL Opava poprvé v letech 1972 a 1973, jich 46 absolvovalo skupinovou psychoterapii. Pouze k 23 jsme však našli vhodné protějšky (co do pohlaví, věku atd.) v souboru pacientů, kteří byli léčeni jen biologickou terapií. Z těchto 23 dvojic jsme ještě dva páry museli vyřadit, neboť dotazníky v ambulancích jsme zjistili, že 2 pacienti (každý z jiné dvojice) zemřeli.

Srovnání jsme tedy provedli u 21 dvojic, z nichž každá splňuje tyto podmínky: její členové mají stejné pohlaví, stejnou úroveň vzdělání a přesně stejnou diagnózu a rozdíl jejich věku je maximálně 5 let.

V našem souboru je 13 dvojic mužů a 8 dvojic žen, 16 dvojic má dokončené základní vzdělání, 5 dvojic vzdělání středoškolské, 15 dvojic bylo diagnostikováno při prvním pobytu jako paranoidní schizofrenie, 5 dvojic jako incipientní schizofrenie nerozlišené formy, 1 dvojice jako hebefrenie (do souboru úmyslně nebyla zařazena žádná atypická, schizoformní psychóza apod.). Po stránce věku je v souboru 14 dvojic v rozmezí 19-29 let (s maximálním rozdílem 5 let v každé jednotlivé dvojici), u 4 dvojic je u jednoho nebo obou členů páru věk vyšší (nejvyšší věk 35 let), u 3 dvojic je u jednoho nebo obou členů věk nižší (nejnižší 17 let).

U těchto pacientů jsme zjišťovali jejich revertenci zvlášť do jednoho roku a celkově do pěti let, a to jednak z chorobopisné dokumentace PL Opava, jednak z dokumentace psychiatrických ambulancí, do jejichž péče byli pacienti po propuštění předáni. Pomocí dotazníků, rozeslaných do příslušných ambulancí, jsme zjistili, že tři z našich pacientů byli do pěti let hospitalizováni v jiných psychiatrických zařízeních než v PL Opava. V naší práci jsme pak srovnávali počet všech rehospitalizací, nejen v PL Opava.

V dotaznících jsme se zároveň ptali na spolupráci pacientů s psychiatrickými ambulancemi a na jejich pracovní zařazení, abychom o nich měli úplnější obraz, nejen z hlediska revertence.

Výsledky a jejich hodnocení

Jak je patrné z tabulky (viz str. *), revertence do jednoho roku byla ve 12 případech nulová u obou členů dvojic, v 6 dvojicích se objevuje jen u pacientů léčených jen biologickou terapií (u jednoho pacienta dokonce 2x za rok) a ve 3 dvojicích k ní dochází jen u pacientů léčených také skupinovou psychoterapií.

Revertence do 5 let je nulová pouze u 4 dvojic, 3´ je stejná u obou členů dvojice (2´ 2 rehospitalizace, 1´ 1 rehospitalizace), 8´ k ní dochází jen u pacientů léčených pouze biologickou terapií (z toho 6´ jde o 2 až 4 rehospitalizace), 2´ je u pacientů po biologické terapii častější než u pacientů po skupinové psychoterapii a 2´ k ní dochází pouze u pacientů po skupinové psychoterapii. Celkový počet revertencí do pěti let je u pacientů léčených biologickou terapií 31, kdežto u pacientů léčených také skupinovou psychoterapií jen 13.

Průměrnou revertenci nelze srovnávat, protože směrodatné odchylky jsou příliš velké. Lze však srovnávat rozdíly v revertenci u jednotlivých dvojic. Z testu významnosti rozdílu mezi průměry pro párové hodnoty vyplývají pak rozdílné závěry pro revertenci do jednoho roku a do pěti let.

Rozdíl revertence do jednoho roku není statisticky významný na 5% hladině významnosti (t=2,52).

Prokázali jsme tedy, že revertence do pěti let u schizofreniků léčených také skupinovou psychoterapií je statisticky významně menší než revertence schizofreniků léčených pouze biologickou terapií.

Jsme si ovšem vědomi, že revertence sama o sobě nemůže být jediným kritériem úspěšnosti léčby. Proto jsme v dotaznících, rozesílaných do příslušných psychiatrických ambulancí, zjišťovali i další údaje významné pro hodnocení efektu skupinové psychoterapie.

Ze 46 rozeslaných dotazníků 4 se nám vrátily pouze s údajem, že pacienti nejsou v evidenci PA. Z 21 vyplněných dotazníků o pacientech léčených skupinovou psychoterapií se dovídáme, že v 19 případech je spolupráce s ambulancí hodnocena jako velmi dobrá (tj. bez výhrad), 16 pacientů pracuje ve svém původním zařazení, 1 pacient si dokonce zvýšil kvalifikaci a 2 byli plně invalidizováni – jeden zemřel. Z 21 vyplněných dotazníků o pacientech léčených pouze biologickou terapií zjišťujeme, že jen v 10 případech je spolupráce s ambulancí hodnocena jako velmi dobrá (tj. bez výhrad), jen 8 pacientů pracuje ve svém původním zařazení a jedna pacientka, ač v dobrém stavu, není v pracovním poměru, nikdo si nezvýšil kvalifikaci a 11 pacientů je plně invalidizováno – jeden zemřel.

Tyto údaje potvrzují náš předpoklad, že pacienti po skupinové psychoterapii lépe spolupracují s psychiatrickými ambulancemi, a to má pravděpodobně také vliv na jejich menší revertenci. Zároveň se zdá, že tito pacienti jsou skutečně v kvalitnější remisi, alespoň po sociální stránce – ve značně větším počtu se udrželi v původním pracovním zařazení a jen dva z nich byli plně invalidizováni, kdežto z druhé skupiny jich bylo invalidizováno jedenáct.

Diskuse

Výsledky výzkumu předčily naše očekávání a jsou pro nás velmi povzbudivé. Problematickou zůstává ovšem otázka diagnózy schizofrenie při první hospitalizaci. Je skutečně možné, že se do souboru dostali pacienti chybně diagnostikovaní, tato pravděpodobnost je však stejná u obou skupin. Často se stává, že na počátku onemocnění se diagnóza schizofrenie zdá zcela jasná, avšak další neobyčejně příznivý průběh (po pěti i více letech) vede k diagnostickým pochybnostem. Nicméně máme za to, že dobrá katamnéza ještě diagnózu nevyvrací. Katamnézy mohou být ovšem různé i na základě toho, o jakou průběhovou formu schizofrenie se jedná – tuto otázku jsme však v našem výzkumu ponechali stranou.

Pacientům našeho souboru byla podle uvážení ošetřujících lékařů aplikována nejen farmakoterapie, ale i EŠ terapie nebo inzulinoterapie. Podíl EŠ terapie a inzulinoterapie je však v obou skupinách přibližně stejný, i když dvojice nejsou vyrovnány v tomto parametru.

Nelze přehlédnout skutečnost, že první hospitalizace pacientů se skupinovou psychoterapií je ve většině případů zřetelně delší než u pacientů bez psychoterapie. Je to zcela pochopitelné, uvážíme-li, že skupinová psychoterapie trvá zpravidla 6-7 týdnů (jen u jedné pacientky našeho souboru byla kratší a u několika byla ještě delší). Výsledky výzkumu však ukazují, že toto prodloužení hospitalizace, spojené se skupinovou psychoterapií, je u schizofreniků při první atace onemocnění velmi užitečné.

Konečně zůstává otázkou, jaký podíl na výsledcích po pěti letech má práce jednotlivých ambulantních psychiatrů, do jejichž péče byli pacienti předáni. Dvojice nebyly vyrovnány po stránce místa bydliště (a příslušné psychiatrické ambulance), rozložení je však v obou skupinách přibližně stejné, takže se přece jen zdá, že rozdíly na straně pacientů hrály větší roli než rozdíly mezi ambulantními psychiatry. Žádný z pacientů souboru nebyl ovlivňován ambulantní skupinovou psychoterapií.

Závěr

Srovnáním revertence schizofreniků léčených při první hospitalizaci pouze biologickou léčbou a schizofreniků léčených při první hospitalizaci také skupinovou psychoterapií jsme došli k závěru, že revertence do jednoho roku u schizofreniků po psychoterapii je sice menší, avšak rozdíl není statisticky významný – revertence do pěti let u schizofreniků po psychoterapii je však natolik menší, že rozdíl je statisticky významný na 5% hladině významnosti.

Vedlejší výsledky výzkumu ukazují, že pacienti po skupinové psychoterapii lépe spolupracují s psychiatrickými ambulancemi a ve značně větším počtu se udrželi v původním pracovním zařazení.

revertence v přehledu

	REVERTENCE DO 1 ROKU		REVERTENCE DO 5 LET
Poř. č. dvojice	po skupinové psychoterapii	bez skupinové psychoterapie	po skupinové psychoterapii	bez skupinové psychoterapie
1	0	0	0	4
2	0	0	0	4
3	0	0	0	0
4	0	1	0	1
5	0	0	0	2
6	1	0	2	2
7	0	2	1	3
8	0	1	2	1
9	1	0	1	2
10	1	0	2	1
11	0	1	2	2
12	0	0	1	1
13	0	0	1	0
14	0	0	1	0
15	0	0	0	0
16	0	0	0	1
17	0	0	0	0
18	0	0	0	0
19	0	1	0	3
20	0	0	0	2
21	0	1	0	2

LITERATURA

10. BAKALÁŘ, E.: I dospělí si mohou hrát. Praha, Pressfoto 1976.

11. BAMBASOVÁ, E – KALINA, K.: Psychogymnastika ve skupinové psychoterapii psychóz. In: Sborník referátů 8. celostátní psychoterapeutické konference, Kroměříž, PL 1974, s. 33-38.

12. BATESON, G. et al.: Towards a Theory od Schizophrenia. Behav. Sci., 1, 1956, 4, s. 251-263.

13. BATTEGAY, R.: Gruppenpsychoterapie und klinische Psychiatrie. Basel, Karger 1963.

14. BATTEGAY, R.: Der Mensch in der Gruppe. Band I.-III. Bern, H. Huber 1968-72.

15. BATTEGAY, R – MARSHALL, R. von: Results of Long-Term Group Psychotherapy with Schizophrenics. Comprehens. Psychiat., 19, 1978, s. 349-353.

16. BLOCH, C.: Facteurs affectifs et facteurs rationnels dans le processus psychothérapique. Psychother. Psychosom., 29, 1978, s. 168-173.

17. DENNER, A.: L’expression plastique. Pathologie et rééducation des schizophrènes. Paris, Editions Sociales Françaises 1967.

18. DENNY, J. M.: Techniques for Individual and Group Art Therapy. Amer. J. Art. Therapy, 11, 1972, s. 117-134

19. derlath, s.: Musik in der Medizin. Ärztliche Praxis, 11, 42, 1959, s. 1470-1473.

20. EPSTEIN, N. B. – VLOK, L. A.: Research on the Results of Psychotherapy: A Summary of Evidence. Am. J. Psychiat., 138, 1981, 8, s. 1028-1035.

21. FOULKES, S. H. – ANTHONY, E. J.: Group Psychotherapy, the Psychoanalytic Approach. Harmondsworth, Penguin Books 1965.

22. FREUD, S.: Vybrané spisy. I., II. Praha, Avicenum 1969.

23. GUILHOT, J. – GUILHOT, M. A. – JOST, J.: Musique, psychologie et psychothérapie. Paris, Editions Sociales Françaises 1964.

24. GUILHOT, J. – GUILHOT, M. A. – JOST, J. – LECOURT, E.: La musicothérapie et les méthodes nouvelles d’association des techniques. Paris, Editions Sociales Françaises 1972.

25. HENKIN, R. I.: A Reevaluation of the Components of Music. J. Psychol., 4, 1957, s. 301-306.

26. HLAVINKA, P. – DOKOUPILOVÁ, J.: Ambulantní psychoterapie psychóz, význam a účinnost. Referát na 12. celostátní psychoterapeutické konferenci. Poděbrady 1979.

27. HORETZKY, O.: Die Pantomime als Methode der Gruppenpsychotherapie. Z. Psychother. med. Psychol., 15, 1965, s. 130-134.

28. CHÉMAMA, B. – VERDEAU-PAILLÉS, J. – GUIRAD-CALADOU, J. M. – RIUX, G.: Expression et signe (Approche globale, Expression musicale, Expression plastique). Etudes Psychopathologiques, 18. Paris 1977.

29. JONES, M.: Social Psychiatry in Practice. The Idea of the Therapeutic Community. Harmondsworth, Penguin Books 1968.

30. JONES, M.: Small Group Psychotherapy. Harmondsworth, Penguin Books 1973.

31. JUNOVÁ, H.: Psychogymnastika. [Disertační práce.] Praha, FF UK 1964.

32. KALINA, K.: Otázky nonverbality v psychoterapii psychóz. In: Sborník referátů 9. celostátní psychoterapeutické konference, Kroměříž, PL 1975, s. 11-14.

33. KALINA, K. – STROSSOVÁ, I. (eds.): Psychoterapie II. – Psychoterapie u psychóz. Sborník. Praha, VÚPs 1979. Zprávy VÚPs č. 44.

34. KARVASARSKIJ, B. D. – MURZENKO, V. A. (eds.): Gruppovaja psichoterapia pri nevrozach i psichozach. Leningrad, Min. zdrav. RSFSR 1975.

35. KRATOCHVÍL, S.: Psychoterapie. 2. vyd. Praha, Avicenum 1976.

36. KRATOCHVÍL, S.: Skupinová psychoterapie neuróz. Praha, Avicenum 1978.

37. KRETSCHMER, E.: Die mehrdimensonale Structur der Schizophrenie mit Bezug auf ihre Therapie. Congr. Rep., I, 1959, s. 214-215.

38. LANGMEIER, J. – LANGMEIROVÁ, D.: Rodinná interakce a duševní porucha. In: Sborník referátů 5. sympózia sociální psychiatrie, Kroměříž, PL 1975.

39. MAC GLASHAN, T. H.: Intensive Individual Psychotherapy of Schizophrenia: A Review of Techniques. Arch. Gen. Psychiat., 40, 1983, s. 909-920.

40. MORENO, J. L.: Psychothérapie de groupe et psychodrame, introduction théoretique à la socioanalyse. Paris, P.U.F. 1965.

41. PONTVIK, A.: Heilen durch Musik. Zürich, Rascher Verlag 1955.

42. ROŽNOV, V. E. (ed.): Rukovodstvo po psichoterapii. Moskva, Medicina 1974.

43. SHATIN, L. – WALLACE-KOTTER, L. – DOUGLAS-LONGMORE, G.: Music therapy for Schizophrenics. J. Reh., 27, 1961, s. 30-31.

44. SCHWABE, Ch.: Musiktherapie bei Neurosen and funktionellen Störungen. Jena, G. Fischer 1969.

45. SIMON, B. – HOLZBERG, J. – ALESSI, S. – GARRITY, D.: Recognition and Acceptance of Mood in Music by Psychotic Patients. J. nerv. ment. Dis., 2, 1951, s. 114-116.

46. SLAVSON, S. R.: The Practice of Group Psychotherapy. London, Pushkin Press 1955.

47. SLAVSON, S. R.: A Textbook in Analytic Group Psychotherapy. New York, Int. Univ. Press 1964.

48. STROSSOVÁ, I.: Pokus o hodnocení významu hudby v psychodramatu. Čs. Psychiat., 65, 1969, č. 6, s. 371-378.

49. STROSSOVÁ, I.: Využití hudby v psychoterapii, zvláště v psychodramatu. [Kandidátská práce.] Olomouc, LF UP 1969.

50. STROSSOVÁ, I.: Terapeutický proces v psychoterapii schizofrenie. MSRVP, 2, 1975, s. 52-54.

51. STROSSOVÁ, I.: Několik poznámek k teorii psychodramatu. MSRVP, 4, 1976, s. 45-47.

52. STROSSOVÁ, I.: Zkušenosti s psychomelodramatem u schizofreniků. MSRVP, 4, 1976, s. 50-52.

53. STROSSOVÁ, I.: Psychodrama. Psychogymnastika. Muzikoterapie. Psychoterapie psychóz. In: Kolektiv autorů: Základy psychoterapie pro střední zdravotnické pracovníky, Brno, ÚDV SZP 1980, s. 39-44, 67-81.

54. STROSSOVÁ, I.: Musicodrame. In: Sillamy, N. (ed.): Dictionnaire de psychologie, Paris, Bordas 1980, s. 785-786.

55. STROSSOVÁ, I.: Systém skupinové psychoterapie psychotiků v PL Opava. MSRVP, 3, 1980, s. 50-52.

56. STROSSOVÁ, I.: Možnosti využití psychodramatu u schizofreniků. Čs. Psychiat., 78, 1982, č. 1, s. 45-8.

57. STROSSOVÁ, I. – HLAVINKA, P. a kol.: Dvacet let skupinové psychoterapie psychotiků v Psychiatrické léčebně v Opavě. Sborník referátů. Opava, PL 1982.

58. SULLIVAN, H. S.: Schizophrenia as a Human Process. New York, W. W. Norton 1962.

59. SYŘIŠŤOVÁ, E.: Psychoterapie schizofrenního onemocnění, historický vývoj a přehled současných směrů. Praha, SÚZDLS 1962.

60. SYŘIŠŤOVÁ, E.: Imaginární svět. Praha, Mladá Fronta 1974.

61. SYŘIŠŤOVÁ, E.: “Zenonský syndrom”, příspěvek k psychologickému zkoumání schizofrenní psychózy. Čs. Psychol., 1976, č. 6, s. 485-494.

62. SYŘIŠŤOVÁ, E. a kol.: Skupinová psychoterapie psychóz (ve vztahu k schizofrennímu onemocnění). Praha, FF UK 1980.

63. ŠIROKÝ, H. – STRNAD, M.: Funkce alter ego v psychodramatu. MSRVP, 4, 1971, s. 27-32.

64. ŠIROKÝ, H.: Nárys psychologie divadla a psychodramatu. Praha, FF UK – SPN 1969.

65. TURBOVÁ, J.: Psychopantomima, psychodrama a diskuse ve skupinové psychoterapii schizofreniků. [Diplomová práce.] Brno, FF UJEP 1971.

66. VERDEAU-PAILLÈS, J.: La receptivité à la musique, fondement d’une méthode thérapeutique. Nuce Méd., 12, 1974, č. 3, s. 245-250.

67. VERDEAU-PAILLÈS, J.: Les techniques psycho-musicales en psychiatrie. Actualités Psychiat., 3, 1975, s. 28-33.

68. VOLPERT, I. E.: Psichoterapija. Leningrad, Medicina 1972.

69. WATZLAWIK, P. – BEAVIN, J. H. – JACKSON, D.: Pragmatics of Human Communication: A Study od Interactional Patterns, Pathologies and Paradoxes. New York, 1967.

 Zpět na úvodní stránku...